高龄心房颤动患者抗凝治疗.pptx

XXX医院-XXX高龄心房颤动患者抗凝治疗

高龄房颤患者的现状心房颤动为增龄性疾病，患病率与年龄密切相关。80~84岁人群患病率为6.52%,95岁以上人群患病率高达8.18%。重要器官生理功能退化、多种慢病共存、多重用药在高龄房颤患者普遍。抗凝药物吸收、分布、代谢和排泄,因而增加药物不良反应风险。高龄心房颤动患者血流动力学影响。左心室顺应性下降、储备功能差，易发生心力衰竭、缺血事件。易引发严重栓塞事件如脑卒中、心肌梗死。CHA2DS2-VASC评分高，75岁以上高龄老年人群的房颤生命风险比50岁以上人群增加了2倍。血管壁弹性下降、凝血功能亢进等因素,血栓形成风险进一步增加。

高龄房颤患者抗凝治疗的现状抗凝治疗率低，DOAC剂量不足、治疗中断率高我国高龄心房颤动患者仅26.4%接受了DOAC治疗。高龄心房颤动人群为脆弱群体，合并认知障碍、多重用药、多病共存、衰弱、跌倒等相关出血风险事件增加。合并贫血、体质量过轻、肾功能受损等原因，使抗凝治疗中止使用。多达25%~50%高龄心房颤动患者，因出血而停用抗凝剂。抗凝治疗预期收益低。2021年欧洲心律协会在NOAC使用指南中首次提出了高龄衰弱患者的治疗证据差异，指出在严重衰弱、多重共病或预期寿命有限的状态下，抗凝治疗并不能得到预期收益。

高龄心房颤动患者的综合评估老年房颤患者综合评估ADL、IADL、营养膳食评估基本健康状况评估共病状态及多重用药评估步态异常与跌倒风险评估衰弱评估认知功能评估、共识建议:高龄心房颤动患者抗凝治疗前推荐进行老年综合评估，加强共病管理，控制复杂的血栓及出血风险，提高抗凝治疗依从性，降低房颤及其并发症。

高龄心房颤动患者血栓栓塞风险评估及评分

标准CHA2DS2-VASc评分是目前应用最广泛的脑卒中/血栓栓塞风险评估工具。2024年欧洲心脏病学会推出的心房颤动管理指南将该评分中性别项去除,改为CHA2DS2-VA评分。根据该评分,≥80岁高龄患者均为脑卒中高危患者。由于CHA2DS2-VASc评分在慢性肾病等特定人群中表现欠佳,全球抗凝剂实地登记研究-心房颤动(GARFIELD-AF)及我国学者推出的CAS评分等新型风险评分系统加入了吸烟状况、肾病和痴呆症等额外变量,有助于特定高龄患者在CHA2DS2-VASc评分基础上进行更精准风险分层

高龄心房颤动患者抗凝治疗的出血风险评估HAS-BLED评分，是目前较广泛的抗凝出血风险预测模型，但在高龄患者中难以区分真正出血高危患者。其他评分系统：可对特定人群可进一步精准评估出血风险。HEMORR2HAGES评分(肝、肾疾病、酒精滥用、恶性肿瘤、年龄≥75岁、血小板计数或功能降低、再出血风险、未控制的高血压、贫血、遗传因素、过度跌倒风险、脑卒中)ATRIA评分(贫血、肾病、年龄≥75岁、既往出血、高血压)，2024年ESC心房颤动管理指南，不推荐首先使用HAS-BLED等出血评分指导抗凝治疗,强调应首先管理可纠正的出血危险因素(如血压控制、酒精摄入、避免不必要的抗血小板药物或抗炎药物使用)，再进行个体化评估。

抗凝药物可分为4大类：维生素K拮抗剂华法林间接凝血酶抑制剂肝素、低分子肝素直接凝血酶抑制剂比伐卢定、达比加群Xa因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班口服抗凝药物的分类及机制

高龄心房颤动患者的抗凝治疗抗凝治疗可有效预防高龄心房颤动患者脑卒中发生。抗凝治疗的启动时机：持续超过48h的任何类型高龄心房颤动,无抗凝禁忌证时,均应启动抗凝治疗。复发的阵发性心房颤动,应立即开始抗凝治疗。新型DOAC已成为心房颤动的首选和标准疗法。在与华法林对照临床试验中，NOAC预防缺血性卒中及体循环栓塞的疗效均不劣于或优于华法林（表10），且颅内出血风险显著降低。

高龄心房颤动患者应用DOACDOAC应用期间需综合评估衰老、虚弱、贫血、认知障碍和跌倒风险等相关风险,注意潜在药物间相互作用。利伐沙班可降低冠心病,包括心肌梗死和急性冠状动脉综合征事件风险,冠心病合并心房颤动患者建议首选利伐沙班。准确评估肾功能有助预测出血风险,并根据CrCl选择DOAC种类和剂量;

DOAC的代谢途径与肾功能影响代谢途径：肾/非肾脏达比加群：80/20艾多沙班：50/50利伐沙班：35/65阿哌沙班：27/73

关于DOAC使用剂量有研究显示,接受标准剂量的高龄人群临床净效益优于接受低剂量人群;故建议使用标准DOAC剂量,并密切监测出血事件。JAMA子刊研究：研究设计：基于ENGAGEAF-TIMI48随机临床试验的事后分析，对比了80岁以上房颤患者使用艾多沙班30mg/d与60mg/d或华法林的效果。关键发现：与接受艾多沙班60mg/d或华法林治疗的患者相比，接受艾多沙班30mg/d治疗的患者严重出血事件发生率较低，而缺血事件没