广州市职工生育保险待遇申请表.docx

YB001

广州市职工生育保险待遇申请表

(请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知)

参保人员基本信息(必填，涂改无效)

姓名

个人社保编号或身份证号码

联系电话(可多填)

经办人姓名

单位社保编号

未就业配偶信息(男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写)

未就业配偶姓名

未就业配偶身份证号码

享受待遇人员情况(必填项，请按实际情况勾选)

生育情况

口顺产□难产(含剖腹产、会阴Ⅲ度破裂)

口吸引产、钳产、臀位牵引产胎儿数_个

计生手术情况

□流产时孕_月(注：应以B超结果为准，如无B超结果的，以医生诊断为准。)

口取环□放环口输卵管结扎或复通口输精管结扎或复通

分娩或施行计生手术时间

申请项目信息(同时申请医疗费报销与津贴的在职职工可多选)

□生育保险医疗待遇(未在医院记账的参保人员申请，原则上拨付社保卡或医保卡)

□生育津贴(该孕次未申请津贴的在职职工申请，原则上拨付用人单位账户)

单位账户

(申请生育津贴填写，涂改无效)

账号

开户行

开户名

银行行号

单位/个人意见(必填)

本单位/个人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：

温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。

本人签名：单位名称(盖章):填表日期：

填报须知(填写前请认真阅读)

1.此表由经办人填写，经参保单位确认。失业人员、退休人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经办人或参保人签名确认。

2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户(个体工商户发放法人账户)

,相关款项，将在审核结算后30日内开始发放，按月发放至单位账户，单位可通过银行查询并通知

参保人。异地发生或急诊等符合规定，并已由个人垫付的生育医疗费用，原则上应拨付到参保人社保卡金融账户或医保卡，通过社保卡或医保卡发卡银行开通后，可以提现。

3.通过网络途径申请生育津贴的，因暂未开通网络查询功能，最终受理情况以医保经办部门短信通知为准，经办人可在收到短信通知后，按短信指引操作。

4.根据政策规定，符合规定的男职工未就业配偶、失业人员与退休人员享受生育医疗待遇，不享受生育津贴。

5.参保缴费超过一年的参保人，需终止妊娠前办理就医确认。如属生育或施行计生手术时缴费未满

1年现满1年，或参保缴费满1年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。

6.账户信息中，开户行应需明确到具体支行，银行行号属异地银行账户的应填写，广州市账户可不填写。

7.享受生育保险待遇应符合计划生育的相关规定，请根据计生部门要求办理，申请生育保险待遇时，可依承诺办理，请在“单位/个人意见”栏手写承诺如下：

“本人承诺本孕次(xxxx年xx月xx日分娩/施行计生手术)符合国家计划生育政策”库

8.生育或施行计生手术时缴费未满1年现满1年的职工，在“单位/个人意见”栏承诸如古

“本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。”下载高清无水印

如属于劳务派遣的，承诺如下：“本单位具备劳务派遣服务资质，与xx单位(用工单位名称)签订合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。”

9.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名

(已办理就医确认的除外):

“本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险与新

型农村合作医疗，且在本市及市外均无就业记录，具备孕期内本市有效的失业登记备案信息。”

10.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下：

“本人按照规定享受产假或计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。”

以下由医疗保险经