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心律失常的紧急处理

一、心律失常紧急处理的总体原则总体原则首先识别纠正血流动力学障碍血流动力学不稳定时，不应苛求完美的诊断流程，追求抢救治疗的效率。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。基础疾病和诱因的治疗基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切。伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。因此，在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、甲亢等，纠正诱因后，心律失常得到控制。123456单击此处可添加副标题总体原则衡量效益与风险比对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。对心律失常本身的处理终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施。改善症状：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。正确处理治疗矛盾在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应权衡利弊。心律失常急诊处理流程二、几种常见心律失常的处理1、室上性心动过速（室上速）概述室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心动过速和旁路所致的房室折返性心动过速。如果室上速患者窦性心律或心动过速时心电图QRS波群上呈现预激波，这种情况又称为“预激综合征”。诊断要点临床诊断最容易将室上速与房扑伴2:1房室传导混淆。应注意在II、V1导联寻找房扑波（F波）的痕迹有助于诊断。当室上速伴有显性预激或室内阻滞时可表现为宽大畸形QRS心动过速，易与室速混淆。室上速多见于无器质性心脏病的中青年，突发突止，易反复发作。典型心电图表现多为规则的窄QRS心动过速。老年或有严重器质性心脏病患者出现窄QRS心动过速。处理：一般发作的处理：刺激迷走神经方法：在发作早期使用效果较好。深吸气后屏气，用力做呼气动作（Valsalva法）、用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等。药物治疗：腺苷6mg加入2～5ml葡萄糖快速静注，无效可在数分钟后给予12mg快速静注。禁忌症：冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。维拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）10min内缓慢静注。无效15~30min后可再注射一次。地尔硫卓将注射用盐酸地尔硫卓15~20mg3min缓慢静注。无效15min后可重复。普罗帕酮1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者10～15min后可重复一次，总量不宜超过210mg。胺碘酮上述方法无效或伴有器质性心脏病应用上述药物存在禁忌症时可应用胺碘酮。胺碘酮150mg，10min内静脉注射，若无效以后10～15min可重复静注150mg。完成第一次静脉推注后即刻使用1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时。第一个24小时内用药一般为1200mg。最高不超过2000mg。终止后即停止用药。其它：静脉β-阻滞剂、洋地黄类药物在其它药物无效的情况下可以用。静脉美托洛尔可以1～2mg/min的速度静脉给药，用量可达5mg。间隔5min，可再给5mg，直到取得满意的效果，总剂量不超过10～15mg。西地兰首次剂量0.4～0.6mg，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射；2～4小时后可再给予0.2～0.4mg。总量可达1.0～1.2mg。特殊情况下室上速的治疗：伴明显低血压和严重心功能不全者：原则上应首选同步直流电复律或食管心房调搏；药物可选去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注，无效20~30min后再给0.2~0.4mg，最大1.2mg。已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，酌情是否追加。伴有慢性阻塞性肺部疾患者应避免使用影响呼吸功能的药物，钙拮抗剂比较安全，列为首选，维拉帕米或地尔硫卓选择药时需兼顾孕妇和胎儿的近期和长期安全，可首选腺苷静注，美托洛尔也可应用。伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食管心房快速刺