亚急性甲状腺炎合并GD的诊断与治疗.pptVIP

Page?*Page?*Page?*亚急性甲状腺炎合并GD的诊断与治疗临床药师培训学员：李荣绩引言亚急性甲状腺炎与Graves病（GD）是临床上常见的甲状腺疾病，但两者在同一患者身上出现的情况比较少见，其诊断、处理有独到之处。亚急性甲状腺炎(subacutethyroiditis)亚急性疼痛性甲状腺炎又名亚急性非化脓性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎等。是甲状腺的一种自发缓解性的炎症状态，病程持续数周至数月，有复发可能。特征性表现为甲状腺触痛、疼痛，并向咽、耳部放射，摄碘率受抑制。亚急性疼痛性甲状腺炎占就诊甲状腺疾病的3%-5%，好发年龄为30-50岁，女性的发病率比男性高3倍以上。Graves病（GD）-毒性弥漫性甲状腺肿GD是一种自身免疫性疾病，临床表现为累及包括甲状腺在内的多系统的综合征群，包括:高代谢症群、弥漫性甲状腺肿、突眼征、特征性皮损和甲状腺肢端病，由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为“毒性弥漫性甲状腺肿”。女性，41岁。颈前痛伴心悸、乏力、体重下降和发热1个月。1查体：P：120次/min，T：37.1℃，甲状腺II度肿大，质韧，压痛明显。2T3：7.63nmol/L(正常值1.23一3.07nmol/L)，T4：273.62nmol/L(正常值65.64一181.47nmol/L)，敏感促甲状腺激素(sTSH)0.005mIU/L(正常值0.27-4.20mIU/L)。甲状腺24h吸碘率58.33%。TSH受体抗体(TRAb)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)均正常。3甲状腺粗针穿刺病理：部分区域呈间质纤维组织增生，炎细胞浸润，可见多核巨细胞组成结核样肉芽肿；另一区域则见甲状腺滤泡上皮呈柱状，细胞核增大，滤泡上皮增生向腔内突起成乳头状。滤泡内胶样物质很少，着色较淡。4案例1案例1先只给予泼尼松30mg/d，10d后甲状腺肿痛消失。暂停泼尼松，改用甲巯咪唑30mg/d，7d后再度出现甲状腺肿痛。两药联用，1个月后病情显著改善。甲巯咪唑治疗1年半后停。上皮细胞形成乳头深人滤泡，滤泡内胶质很少，着色较淡01040203女性，29岁，主诉和体检与案例I相似。T310.00nmol/L，T4319.95nmol/L，sTSH0.006mIU/L，TPOAb175.6IU/ml(正常34IU/ml)，TRAb74.1U/L(正常5U/L)，甲状腺24h吸碘率46.19%。甲状腺粗针穿刺病理显示：甲状腺滤泡上皮呈柱状，胶质少，有吸收空泡。予甲巯咪唑30mg/d，3个月后甲状腺疼痛加重，伴发热，体温约38℃，给予泼尼松20mg/d，2周，颈部疼痛明显缓解，停泼尼松后疼痛又加重。案例2体检：T37.3，甲状腺II度肿大，质稍硬，压痛明显。T3：2.55nmol/L，T4：149.29nmol/L，sTSH0.012mIU/L，甲状腺24h吸碘率0.84%，血沉40mm/1h。再做粗针穿刺，切片中可见局灶性甲状腺滤泡萎缩，滤泡细胞呈扁平状，纤维组织增生，伴有淋巴细胞浸润及结核样肉芽肿形成(图2)。将首次甲状腺标本重新切片，发现典型的多核巨细胞组成结核样肉芽肿(图3)。立即停用甲巯咪唑，2个月后出现甲状腺功能减退(甲减)，替代治疗至今。案例2案例2BA:结核样肉芽肿，可见大最纤维组织B:多核巨细胞组成结核样肉芽肿A2例患者在发生亚甲炎时的甲状腺B超均显示，两叶可见多片低回声区且边界不清晰。亚甲炎合并GD的所有患者亚甲炎的临床表现均十分典型，泼尼松能有效缓解症状。两者同时出现时，血浆中TRAb和甲状腺刺激抗体升高，以此解释吸碘率不降低。案例1，患者TRAh不高，根据其临床表现和病理结果，仍然可以确诊GD。实际上20%的GD患者TRAb不高。临床上对于有典型症状的亚急性甲状腺炎患者，摄碘率和ECT检查不能省略。处于甲亢期的亚急性甲状腺炎患者24ｈ摄碘率往往小于２％，如果患者摄碘率增加，临床上则要注意两病合并的可能性，同时可行甲状腺扫描以助鉴别，必要时可进行甲状腺细针穿刺检查，以进一步明确诊断。讨论01诊断亚甲炎合并GD的关键是进行吸碘率或甲状腺核素显像检查，即使对症状典型的亚甲炎，这两项检查也不能省略。当亚甲炎患者的吸碘率大于11%时应考虑合并GD。02必要时可进行穿刺，粗针穿刺能够取得完整的甲状腺组织，不仅较容易找到亚甲炎和GD的特异性的病理改变，还能提示预后。亚甲炎合并GD的诊断亚急性甲状腺炎合并GD的处理与单纯的亚急性甲状腺炎不同。虽然甲状腺肿大、疼痛明显时，都应给予糖皮质激素治疗，但是单纯性的亚急性甲状腺炎一过