循证医学(5-病因循证).pptVIP

病例对照研究

(case-controlstudy)在研究病因时，可将研究对象按病因的有无分成病例和对照两组，调查既往病因暴露情况，以判断病因暴露与疾病发生有无关联以及关联程度大小，这是流行病学研究设计中经常用到的方法。病因→服药，疾病发生改为→不良反应发生用途：探索病因，筛选危险因素；检验某个或某几个病因假说。有12（a）2（b）0250（a+c）90（b+d）04服用反应停病例组母亲对照组母亲01无38（c）88（d）03OR=13.905反应停与短肢畸形的病例对照研究口服避孕药（OC）与心肌梗塞（MI）关系的病例对照研究结果OR=2.20ORMH=2.79病例(MI)对照合计服OC392463未服OC114154268合计153178331母亲早孕期服用雌激素与少女阴道腺癌作用时间短暂或导致早死的因素甚至无法测量当从医院中选择病人时，若曾经暴露于某因素的病人更易入院，则暴露与结局之间的关系很容易被扭曲。如：输精管切除术---前列腺癌关联，以医院为基础进行病例对照研究时，相对危险度被高估，而以人群为基础的研究则没有这种缺点。对照组的病人还应当有与病例组病人同样的暴露机会。如：钙拮抗剂---癌症关系的病例对照研究，以癌症病人为病例，对照组为非肿瘤病人，若将患冠心病的病人（其暴露于钙拮抗剂的机会较大）从对照中排除掉，可能高估钙拮抗剂的危害。病例对照研究中的混杂队列研究

(cohortstudy)030201队列研究主要用于检验病因假设。在流行病学研究中，可追踪观察暴露组与未暴露组某种疾病(或不良反应)的发生情况，以判断暴露与疾病（不良反应）之间的关联.如反应停与短肢畸形，左旋咪唑与脑炎综合征等的关联就是通过队列研究确证的.钙拮抗剂的使用和癌症此研究从美国的三个地区收集了一个71岁及以上的未患癌症的队列人群，一部分人使用了钙拮抗剂(a+b)，另一部分人未使用钙拮抗剂(c+d)。此队列的定义很清晰，但大多数暴露人群患有糖尿病、心血管疾病、残疾并住院，暴露组与非暴露组之间不同质。队列研究中是否暴露不是随机的，暴露组病人在影响结局的一些重要方面可能和非暴露组不同，由此可能造成混杂。12只能调整已知的和已测量的混杂，对于那些未知的和未测量的混杂因素则无能为力。所以在解释队列研究的结果时，应持谨慎态度。3例如，假设高血压患者较非高血压患者更易患癌症，那么在比较钙拮抗剂治疗组和非治疗组的癌症发病危险时，高血压将成为一个混杂因素。因此，在队列研究中，研究者必须记录两组病人的特征并进行基线可比性分析，或按其特征调整混杂因素。队列研究中的混杂RCT中研究对象是按照随机化原则分组的。在一个关于钙拮抗剂治疗高血压是否可能增加癌症危险的随机化对照试验中，高血压病人被随机分为两组，一组接受钙拮抗剂治疗，另一组接受对照性治疗或安慰剂治疗。RCT01020304有害结局（癌症） 暴露于治疗是AB05否CD发生（病例） 不发生（对照） （钙拮抗剂）总计 a+c b+d a+b+c+d 06钙拮抗剂是否会增加癌症危险的研究随机化设计不仅使两个治疗组在已知的结局决定因子方面相似，还可以平衡未知因素。由于样本量、随访时间和伦理学方面的限制，随机化对照试验并不适于评价多数被怀疑有害的或者罕见的暴露，也不适于有害结局较罕见的情形，因此研究者通常不得不从其它类型的研究中寻找证据。RCT优缺点在病例-对照研究，暴露的测量是关键的环节。例如，在被问及是否曾接触有机溶剂时，那些白血病患者更可能会回忆起以往的暴露史，因为他们回忆的动机更强烈（回忆偏倚），或者是因为调查者更积极地挖掘其暴露史（调查员偏倚）。所以，在判断一个病例-对照研究的真实有效性时，应注意研究者是否采取了措施以减少回忆偏倚，例如采用盲法进行调查，对研究对象和调查员隐瞒研究假设。还应注意病例组与对照组暴露于危险因素的机会是否相等。2、暴露的测量或结局的判断结局的测量和确定，是RCT和队列研究的关键。对结局事件，必须建立特定的标准来定义重要的结局事件并将这些标准贯彻于随访的始终。例如，在工作中涉及放射性材料的人，其发生恶性黑色素瘤的危险上升3倍。无法排除的一种可能