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（培训体系）慢性病(高血

压糖尿病)培训

徐镇卫生院

慢性病管理培训资料

根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，为了做好慢性

病患者医疗卫生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理

纳入乡镇卫生院，和村卫生室管理工作内容，由于村卫生室医生的业

务水平参差不齐，且受各种条件因素的限制，为了全面落实国家新医

疗政策，指导村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢

性病的知晓率、治疗率和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导

健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干

预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此而开展本次慢性

病管理服务项目培训工作。

壹、项目目标

1、指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断者进行登

记规范管理，实现关口前移，重心下移。

2、掌握个体高血压、糖尿病、患者情况建立健康档案，规范管

理。

3、于专业机构指导下，对慢性病患者进行随访治疗和康复指导

服务。

二、服务对象:辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者。

三、服务内容:筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，

提供康复技术知识服务。

培训内容

壹、慢性病项目管理服务：

以健康血压、健康体重为目标。

二、慢性疾病的种类。

1、高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；

2、糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿

病）；

三、公共卫生项目管理服务的种类

1、原发性高血压；

2、糖尿病；

高血压病管理（原发性高血压）

壹、血压形成的因素

心脏因素、血管因素、血管内容物的因素。

二、高血压病的诊断

1、规范血压的测量：血压测量规范化，血压计的选择要求，医

疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测

者至少安静休息5分钟，且取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大

小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明

显搏动处，上臂和血压计放置应和心脏同壹水平，听诊以柯氏音第Ⅰ

时相为收缩压（SBP）。以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），

12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不

消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。俩

次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，

水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计

则以显示的血压读数为准。

2、18岁之上成人按不同定义分级

级别（项目）收缩压mmHg舒张压mmHg

正常血压﹤120﹤80

﹤120﹤80

正常高压120-13980-89

120-139

高血压≥140≥90

≥140≥90

三、高血压的筛查

1、目标人群

①18岁之上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。

②35岁之上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民.

1次/年测量血压，对第壹次发现SBP≥140mmHg和（或）DBP≥

90mmHg的人群于去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次

测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、

开展壹般体检、填制随访表、且作健教指导、建立个人档案、纳入管

理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果且记

录。

四、高血压患者预防

1、减少钠盐摄入：每人每日食盐量降至6g;

2、减少脂肪摄入：每日食用油＜25g、瘦肉50-100g、鱼虾50g、

新鲜蔬菜400-500g、水果100g、蛋类每周3-4个、奶类每日25