肩袖损伤围手术期护理查房.ppt

3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h内据实补记。4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am～7pm用蓝色水笔画横线总结12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h病情变化；7pm～7am用红色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识。护理问题客观资料主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-4小时失眠与环境改变有关出血患者心率130次／分钟，左腹腔引流管流出血性液达200ml患者返回病房患者主诉心情好与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者心理状态良好例：★要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿1．床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化2．嘱患者安静少说话保持声带休息状态3．定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头45°）4．按需给予吸氧（持续氧气吸入3L／分）5．如果患者不能自主咳痰需给予吸痰手术并发症：1.脑组织低灌注损伤：脑梗2.伤口出血、臂丛神经牵拉损伤3.术后持续疼痛4.术后肩关节功能障碍5.术后肩袖再次撕裂一、评估病例全身评估101床，邓某，女，66岁，141043，退休职工。患者自诉5年前无明显诱因的出现右肩关节疼痛、无力，逐渐加重，曾行针灸等治疗，稍有改善;半年前右肩关节疼痛、无力加重，今来我院门诊求治。患者平素身体健康情况一般，既往有高血压病史，自服药物控制，控制情况不详。1999年曾行“甲状腺腺瘤、囊肿手术”，否认输血史、药物过敏史及其它手术史。专科评估右肩部外观稍萎缩，右肩关节环周压痛，夜间疼痛尤甚，根据“疼痛面部表情评分量表”进行评分，患者的疼痛程度为6分，右肩关节外展及上举角度无明显受限，疼痛弧阳性，空杯试验阳性（冈上肌），外旋抗阻试验弱阳性（冈下肌、小圆肌），抬离试验阳性（肩胛下肌），肩峰撞击实验阳性;右上肢皮肤感觉可，末梢血运可，余肢体未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。心理社会支持评估患者家庭经济一般，上有老，下有小，独自住院治疗，无家属照看;初中文化，对疾病相关知识了解欠缺，对住院环境感到陌生，对自身病情及手术预后感到焦虑、担忧。查体查体肢体运动范围查体心理护理1、医护人员主动热情接待患者，介绍住院环境，告知肩关节镜手术的相关知识。2、请病情好转患者现身说法。疼痛护理1、症状较轻者时，听音乐或聊天的方式转移注意力。2、症状较重时，适当给予镇痛药物，如：曲马多等。生活护理1、医护人员2、病友家属3、护工二、术前护理病例健康教育1、各项检查的指导2、用药、治疗、活动的指导3、自我观察的指导术前适应性训练三角肌、肱二头肌、肘关节、腕关节、手指术前准备禁食、禁饮、备皮、洁身，医、护、麻师谈话使患者以乐观的心态积极配合治疗和手术，增加治疗疾病的信心！二、术前