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个人工伤认定申请书范本

个人工伤认定是怎样写的?下面是由yjbys小编为你精心编辑的3

份关于个人工伤认定的申请书范本，欢迎阅读!

篇一：个人工伤认定申请书范本

申请人：XXX，女，19XX年X月XX日出生，汉，籍贯江苏，

住：XXXX

工作单位：XX市XX小学

请求事项

请求依法认定申请人在2010年X月XX日受伤为工伤，并报销相

关费用。

事实及理由：

申请人是XX小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工

作至今。在2010年X月XX日上午X点上班路上，申请人骑电瓶车路

过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔

倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在XX乡卫生院治疗，

现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。

因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：

根据《条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公

务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受

事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院

劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，

教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤(亡)：

1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人

临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡;

2.在紧急情况之下从事对单位、对社会有益的工作或为维护国家

和集体利益坚持原则而导致的人身伤害事故;

3.教师在规定的上下班时间内、在必经路线上或教师在出差、调

动工作赴任途中，发生主要责任不在自己的交通事故;

4，教师为参加单位组织的文体活动(比赛)而导致的意外伤亡事

故;5.教师因工作而负伤，在治疗或抢救过程中发生医疗事故而致残或

死亡的;

6.因紧急任务加班至深夜，不能回家休息，临时在工作地点睡眠，

遭到意外事故而伤亡，又非本人应负主要责任的;

7.国家法律、法规规定的其他情形。

根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤(亡)认定的暂行办法》，

教师工伤的认定工作，其具体程序包括：

1.负伤教师应在工伤事故发生之日起十日内由本人向所在单位提

出书面申请，说明致伤的原因及过程，同时还应向所在单位提供医院

的诊断书或诊断证明，因交通事故致伤的应有交警部门对事故的处理

意见等材料;

2.所在单位应根据教师申请对其负伤原因及过程进行调查，形成

书面材料并提出初步的处理意见，于事故发生后二十日内上报教育行

政主管部门;

3.主管部门在接到下属单位报告后，对事故的原因作进一步调查

核实，对照现有政策，符合文件精神的应于事故发生后三十日内向同

级人事部门提出书面申请;

4.各级人事部门对申报的教师工伤认定材料要根据有关文件精神

进行认真的复核。正常情况下，应在接到申请报告的一个月内作出是

否属于工伤的书面答复。

申请人列明相关法律规定，希望校领导能够体谅申请人作为一名

老员工的辛劳，能够按照国家法律相关规定，认定申请人受伤一事为

工伤，并报销相关费用。

此致

XX市XX小学

申请人(签字)：

二0xx年X月XX日

篇二：个人工伤认定申请书范本

申请人：×××，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住

×××市×××街，是××公司职工。

被申请单位：××公司，地址：×××××××

法定代表人：×××任××职务

联系电话：××××××

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工

作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人

受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×

个月，花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一

事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门

申请人(签字)