硬膜穿破后头痛.ppt

EBP的治疗时机Loesner报道在硬膜穿破24h内行EBP治疗失败率达71%，而24h后施行，失败率仅为4%。另一研究发现48h内应用EBP后PDPHA的复发率非常高。在504名患者的大样本实验中，75%的患者达到完全缓解，18%的患者不完全缓解，7%患者无缓解。该研究发现3天内应用EBP是失败的一个危险因素（优势比为=2.63％）。第31页,共35页，星期六，2024年，5月预防性应用EBP指在患者发生头痛之前通过硬膜外导管注入血液。64例使用17G针意外穿破硬膜的产妇，随机分为预防性使用EBP20ml组和假EBP组（抽血但不注入），两组PDPHA的发生率和再次需要治疗性EBP的应用率无差异。英国一项针对妇产科医院的调查显示，59%的医院在误穿硬膜后鞘内留置导管；26%的医院立即行EBP处理，大多数首选保守治疗。第32页,共35页，星期六，2024年，5月小结PDPHA仍是椎管内麻醉的并发症之一。主要系颅内CSF容量减少所致。PDPHA不易预防，鞘内置管可能是较好的办法，可通过EBP治疗。在硬膜穿破后24h内行EBP治疗可能会降低其有效性，有症状的患者应在24h后采用EBP治疗。第33页,共35页，星期六，2024年，5月病例结局在意外打穿硬膜后，置入了蛛网膜下腔导管。以2mL/hour的速率持续给予患者0.1%罗哌卡因和芬太尼μg/mL复合液。在分娩结束后，留置导管24小时。未发生PDPHA。如果发生了PDPHA，将实施硬膜外血补丁疗法。因为蛛网膜下腔置管留置了24小时，硬膜打穿已经超过了24小时，使用20mL自体血，但若主诉有并背痛或腿痛血液量可少用一点。告诉患者她有背痛的风险，头痛可能复发，但可能性很小。在实施硬膜外血补丁疗法时监测心率和脉搏氧饱和度以防止心动过缓。

第34页,共35页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第35页,共35页，星期六，2024年，5月关于硬膜穿破后头痛病例24岁，女，身高162cm,体重65kg，初次妊娠，要求行无痛分娩术。现宫口开大4cm,自我感觉非常疼痛。在L3－4间隙通过阻力消失法确定穿刺针到达了硬膜外腔。行腰硬联合阻滞。在退出腰麻针后发现有脑脊液从硬膜外针溢出。第2页,共35页，星期六，2024年，5月硬膜外穿刺针误将硬膜穿破是否应该退出硬膜外针重新穿刺或是否行鞘内置管？患者是否会出现头痛？有何预防措施？如何治疗硬膜穿破后头痛（post-duralpunctureheadache，PDPHA）？患者是否会接受预防性的血补丁疗法？患者的头痛是否会变成麻醉医生的头痛第3页,共35页，星期六，2024年，5月问题头痛仍是产科麻醉医生面临的一个主要问题列产科麻醉常见索赔原因的第二位（新生儿脑损伤相关的产科索赔占第一位）头痛的发生率远高于孕产妇死亡、背痛、麻醉中疼痛及母亲脑损伤PDPHA给患者带来很大痛苦抱怨最多的是必须卧床休息，只有在平卧位才能缓解，无法照顾和喂养婴儿第4页,共35页，星期六，2024年，5月症状国际头痛协会对PDPHA的定义：腰穿后7天内出现并且在穿刺后14天内消失的双侧性头痛。直立后头痛会在15min内加剧，而再次平卧后又会在30min消失或缓解。通常发生在额部和枕部，两边都出现，也会出现在颈肩部。头痛一般发生在48h内，也有25%的病例发生在3天后。第5页,共35页，星期六，2024年，5月Vandam和Dripps关于头痛持续时间的大样本研究接受10098例次脊麻的8460例患者，所用穿刺针均为Quinke针，大小从16G到24G不等。结果：72%的头痛在7天之内消除；87%在6个月内消除，持续时间超过6个月的头痛均通过硬膜外血补片（epiduralbloodpatch，EBP）成功治愈。头痛的持续时间与硬膜穿刺针的粗细有关。第6页,共35页，星期六，2024年，5月PDPHA的伴随症状有恶心呕吐、视觉障碍、听觉改变等。视觉障碍的原因是眼球运动神经所支配眼外肌的暂时性麻痹（即第3、4、6对颅神经）第4对颅神经是最常受累的神经，因为它在颅内行径较长，硬膜外血补片可改善症状。听觉损害主要发生在低频范围，原因是由于脑脊液的丢失导致脑脊液压力下降，并传导至内耳。第7页,共35页，星期六，2024年，5月Fog对脊麻患者手术前后听觉的研究14例使用22G针，13例听力下降10dB以上14例使用26G针，仅4例听力损害。提示听力减退受SCF的丢失的影响第8页,共35页，星期六，2024年，5月PDPHA的发生率硬膜外穿刺针误穿硬膜的发生率为1.5%第