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住院病历质量监控管理制度(3篇)

住院病历质量监控管理制度（一）

一、总则

1.目的与意义

住院病历是医疗活动的重要记录，直接反映医疗质量和医院管理水平。为确保住院病历的真实性、完整性、规范性和科学性，特制定本管理制度，以提升医疗服务质量，保障患者权益。

2.适用范围

本制度适用于本院所有住院病历的管理，包括病历的书写、审核、归档及质量监控等各个环节。

二、组织架构

1.病历质量管理委员会

成立病历质量管理委员会，由院长担任主任，分管副院长、医务科长、护理部主任及相关科室负责人为成员。委员会负责制定病历质量管理政策，监督执行情况，定期召开会议评估病历质量。

2.病历质量管理小组

各科室成立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室病历的日常管理和质量控制。

三、病历书写规范

1.基本原则

真实性：病历记录必须真实反映患者的病情和诊疗过程。

完整性：病历内容应全面，包括患者的个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等。

规范性：病历书写应遵循国家及行业相关标准，使用规范术语和格式。

及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

2.具体要求

入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断等。

病程记录：每日记录患者的病情变化、诊疗措施及效果，特殊情况下需及时记录。

手术记录：详细记录手术过程，包括术前准备、手术步骤、术中情况及术后处理等。

出院记录：总结住院期间诊疗经过，明确出院诊断、治疗结果及出院后注意事项。

四、病历审核与质控

1.初步审核

由经治医师完成病历书写后，首先进行自查，确保病历内容符合规范要求。

2.科室审核

科室主任或指定负责人对病历进行审核，重点检查病历的真实性、完整性和规范性，发现问题及时整改。

3.医院审核

病历质量管理委员会定期组织专家对病历进行抽查，评估病历质量，提出改进意见。

五、病历归档与管理

1.归档时限

住院病历应在患者出院后7个工作日内完成归档，特殊情况需延长归档时限的，需报医务科批准。

2.归档要求

病历归档前需经过科室和医院两级审核，确保病历内容完整、规范。

3.病历保管

病历档案室负责病历的保管工作，确保病历的安全、完整，防止遗失和损坏。

六、质量监控与评估

1.监控指标

病历书写合格率

病历归档及时率

病历缺陷率

病历整改率

2.评估方法

定期检查：病历质量管理委员会每季度组织一次病历质量检查。

不定期抽查：医务科可根据需要随时对病历进行抽查。

患者满意度调查：通过患者反馈评估病历质量。

3.结果反馈

检查结果以书面形式反馈给各科室，要求科室针对问题进行整改，并在规定时间内提交整改报告。

七、奖惩措施

1.奖励

对病历质量优秀的科室和个人给予表彰和奖励，树立榜样，推广经验。

2.惩罚

对病历质量不合格的科室和个人进行通报批评，情节严重的给予相应处罚，直至取消执业资格。

八、附则

1.制度修订

本制度由病历质量管理委员会负责解释和修订，修订后的制度自发布之日起执行。

2.生效日期

本制度自发布之日起生效，原相关制度同时废止。

住院病历质量监控管理制度（二）

一、总则

1.目的与意义

住院病历是医疗活动的重要记录，直接反映医疗质量和医院管理水平。为确保住院病历的真实性、完整性、规范性和科学性，特制定本管理制度，以提升医疗服务质量，保障患者权益。

2.适用范围

本制度适用于本院所有住院病历的管理，包括病历的书写、审核、归档及质量监控等各个环节。

二、组织架构

1.病历质量管理委员会

成立病历质量管理委员会，由院长担任主任，分管副院长、医务科长、护理部主任及相关科室负责人为成员。委员会负责制定病历质量管理政策，监督执行情况，定期召开会议评估病历质量。

2.病历质量管理小组

各科室成立病历质量管理小组，由科室主任担任组长，负责本科室病历的日常管理和质量控制。

三、病历书写规范

1.基本原则

真实性：病历记录必须真实反映患者的病情和诊疗过程。

完整性：病历内容应全面，包括患者的个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等。

规范性：病历书写应遵循国家及行业相关标准，使用规范术语和格式。

及时性：病历记录应在规定时间内完成，确保信息的时效性。

2.具体要求

入院记录：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、初步诊断等。

病程记录：每日记录患者的病