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全国儿童口腔疾病综合干预项目工作规
范
3.按照要求应该填写的必须填写，不能空格。
4.复查：只检查已经封闭过的牙面，没有封闭过的牙面不查。
登记表（学龄前儿童）
附件5
结果通知书模板（窝沟封闭）
尊敬的家长同志：
您孩子
（姓名）的四颗第一恒磨牙（六龄牙“”）中，有
颗已经进行了窝沟封闭，还有
颗牙齿因为下列原因未能进行窝沟封闭。
①龋齿；②未完全萌出；③已封闭；④已充填；⑤浅窝沟
注意事项特此告知如下:
一、已经做了窝沟封闭的牙齿，请您于3个月后带孩子前来
复查，若发现有封闭剂脱落，可以免费进行重新封闭。
二、您的孩子若患有龋齿,建议您带孩子尽早到正规的口腔
医疗机构接受治疗,否则龋齿的进一步发展会增加治疗的难度和
复杂性,以免给孩子带来更大痛苦。
三、其他措施：虽然对萌出的六龄牙进行窝沟封闭可以最大
程度预防龋齿的发生，但请您仍需督促您的孩子少吃甜食、正确
刷牙、定期口腔检查，这样才能有效地预防龋齿。
医生签名:
××××××医院
年
月
日
结果通知书模板（局部用氟）
尊敬的家长同志：
您孩子
（姓名）（在下面相应的选项上画勾）：
£已经接受了口腔健康检查和局部用氟；
£只接受了口腔健康检查，因孩子不能配合或呕吐反射强烈
没有接受局部用氟；
£您的孩子患有颗龋齿。
注意事项特此告知如下:
一、您的孩子若患有龋齿,建议您带孩子尽早到正规的口腔
医疗机构接受治疗,否则龋齿的进一步发展会增加治疗的难度和
复杂性,以免给孩子带来更大痛苦。
二、其他措施：虽然采取了局部用氟的措施可以降低龋齿发
生的可能性，但仍需督促孩子少吃甜食、帮助或监督孩子正确刷
牙、定期口腔检查，这样才能更加有效地预防龋齿。
三、接受局部用氟的当天晚上请不要刷牙（只针对使用含氟
涂料的情况）。
医生签名:
××××××医院
年
月
日
家长反馈表
幼儿园：
班级：
儿童姓名：
为了有效保证局部用氟的防龋效果，请回答下列问题，并将
您的答案的相应字母填写在题目后面的括号中，每小题请选择一
个选项。（第
1题为使用含氟涂料的孩子家长需填写的问题，第2题为使
用含氟泡沫的孩子家长需填写的问题。）
1.请您询问您的孩子，今天在幼儿园是否有医生给他（她）
的牙齿涂了东西？（）
A、有
B、没有
C、不知道
2.请您询问您的孩子，今天是否在幼儿园咬了泡沫样东西？
（）
A、有
B、没有
C、不知道
家长签名：
联系电话：
日期：
年
月
日
此反馈意见,请您填写后让孩子交给班级老师，谢谢！
附件6
督导内容、方法和指标
表１总体情况
省名称
县名称
医疗机构名称
日期
内容
方法
一、综合管理
1.工作机制
（1）成立各级项目办公室和技术指导组，人员构成合理。
安排有专人负责项目日常管理工作。技术指导组由具有副高级技
术职称以上的口腔专家组成。承担项目任务的医疗机构选择合适，
布局合理。
（1）查阅文件、年度工作计划和实施方案。（2）查阅协调
相关部门的记录，如召开协调会，联合发文等文字记录和照片。
（3）查看文件档案的分类管理情况。
（2）建立工作机制，包括制定工作计划和实施方案，明确
年度项目工作目标，机构分工明确，及时协调、落实项目经费，
积极争取项目配套经费。
（3）建立各机构分工合作的工作机制，包括：疾病预防控
制机构、
医疗机构、教育部门、媒体等。
（4）各级项目办能够及时收集、整理、分析项目数据，完
成各类表格
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