类风湿关节炎(中西医结合内科学).pptx

第二节类风湿关节炎;类风湿关节炎（rheumatoidarthritis,RA）是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。其特征为慢性、对称性、进行性多关节炎，临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能障碍，病变呈持续、反复发作的过程。;其病理改变为关节滑膜的慢性炎症、增生、形成血管翳，侵犯关节软骨、骨和肌腱等，导致关节破坏，最终造成关节畸形和功能丧失，严重者出现内脏器官损害。;本病分布广泛，欧美国家的患病率为1%,我国为0.32%~0.36%,是造成我国人群劳动力丧失和致残的主要病因之一。RA可发生于任何年龄，30-50岁女性多发，男女患病比例约为1：3。

本病与中医学的“痹证”相似，属于“顽痹”“历节”等范畴。;【病因病理】;一、西医病因病理;（一）病因及发病机制;1.感染因素;2.遗传因素;3.免疫因素;;（二）病理;;;二、中医病因病机;本病发病多因先天禀赋不足，或劳逸不当，正气亏损,风、寒、湿、热等外邪乘虚而入，痹阻经络、关节，导致气血运行不畅，经络阻滞，日久气滞致瘀，津停为痰，瘀血痰浊阻滞经络，深入关节筋骨，甚则危害脏腑。;因先天禀赋不足，或因劳逸不当，耗伤正气，或因产后气血亏虚，导致外邪乘虚而入。正如《济生方痹》云：“皆因体虚，媵理空疏，受风寒湿气而成痹也。”;户外作业、冒雨涉水、久居阴冷、出入冷库、坐卧潮湿等导致风寒湿邪入侵，痹阻经络，留滞关节，发为本病。;外感风湿热邪，或风寒湿痹，郁久化热，痹阻经络关节，发为本病。;正气不足，卫外不固，风寒湿热之邪乘虚侵袭肢节、经络，导致气血运行不畅，经络阻滞，或饮食不节，伤及脾胃，脾失健运，水湿不化精微，反聚为痰，痰浊瘀血阻滞经络关节，深入筋骨，侵袭脏腑，发为本病。;总之，正气不足是本病发生的内在基础，外邪侵袭是本病发生的外在条件。病初以邪实为主，病久伤正则虚实夹杂，若正虚邪盛则病情进入难治阶段。病位在关节、经络，与肝、脾、肾密切相关。;【临床表现】;本病的临床表现个体差异大，从轻微的少关节炎到急剧发展的进行性多关节炎，以及全身性血管炎表现均可出现。本病多以缓慢隐匿的方式起病，常伴有晨僵??低热，也可见高热、乏力、贫血、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型的关节症状。少数患者则急剧起病，在数天内出现对称性、多发性关节炎。;一、关节表现;1.晨僵;2.关节痛与压痛;3.关节肿;4.关节畸形;5.特殊关节受累的表现;6.关节功能障碍;二、关节外表现;;;【实验室及其他检查】;1.血常规;2.炎性标志物;3.类风湿因子;4.抗角蛋白抗体谱;5.关节滑液检查;6.影像学检查;;;【诊断与鉴别诊断】;一、诊断;;;;;;;;二、鉴别诊断;1.骨关节炎;2.痛风性关节炎;3.银屑病关节炎;4.强直性脊柱炎;5.其他疾病所致的关节炎;【治疗】;一、治疗思路;类风湿关节炎的治疗原则是早期、达标、个体化治疗。达标治疗是达到临床缓解（没有明显的炎症活动症状和体征）或疾病低活动度（防止结构损害，保持机体功能和社会角色，提高远期生活质量）。;个体化治疗是通过阶段性评价疾病活动性，调整治疗方案，提高临床效果，从而使其疗效达标。中西医结合治疗在类风湿关节炎治疗中优势显著，根据病程及疾病类型不同，可选择以下治疗策略。;1.发病初期;2.病情进展迅速者;3.缓解期;二、西医治疗;（一）一般性治疗;;（二）药物治疗;根据药物的性能，治疗RA的常用药物可分为四大类:非甾体类抗炎药(NSAIDs)、改善病情抗风湿药①MARDs)、糖皮质激素和生物制剂。;1.非由体类抗炎药;;;2.改善病情;;;;3.生物制剂;;;;4.糖皮质激素;;(三)外科手术治疗;;三、中医治疗;（一）辨证论治;症状:肢体关节游走性疼痛，肿胀重着，屈伸不利。舌质淡红，苔白腻，脉濡或浮缓。

治法:祛风除湿，通络止痛。

方药:羌活胜湿汤加减。风邪偏盛、关节游走疼痛者，加桑枝；湿邪偏盛、关节肿胀者，加白芥子、茯苓。病在颈项上肢者，加姜黄、葛根，病在下肢者，加牛膝、木瓜。;症状:肢体关节冷痛、肿胀，遇寒加重，得温痛减，关节拘急，屈伸不利，晨僵、畏寒。舌质淡，苔白或白腻，脉弦紧、弦缓或沉等。

治法:温经散寒，祛湿通络。

方药:乌头汤加减。关节疼痛剧烈者，加嶄蛇搜风通络，关节冷痛明显者，加附子、干姜。;症状:关节红肿热痛，晨僵，发热，口渴，纳呆，大便黏滞不爽，小便黄，舌质红，苔黄或黄腻，脉濡数或滑数。

治法:清热除湿，祛风通络。

方药:宣痹汤合三妙散加减。关节肿胀明显者，加海桐皮通络化湿，发热明显者，加金银花、白花蛇舌草、连翘。;症状:关节肿痛日久不消，屈伸受限，肢体顽麻，晨僵，皮下结节，肌肤紫暗，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，苔白或厚腻，第二节类风湿关节炎

脉沉细涩或沉滑。

治法:活血化瘀，祛痰通络。

方药:身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。关节疼