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医院医保办稽核工作制度

第一章总则

第一条为了加强医院医疗保障基金的管理，确保基金的安全、合理使用，根据

《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院医疗保障基金的稽核工作，包括职工基本医疗保险、居

民基本医疗保险、生育保险等。

第三条医院医保办稽核工作应遵循合法、合规、公开、公正、高效的原则，确保

医疗保障基金的安全和合理使用。

第二章组织机构

第四条医院应当设立医保办，负责医疗保障基金的稽核工作。医保办应当配备专

职或者兼职人员，负责医疗保障基金的稽核、管理等工作。

第五条医保办的主要职责如下：

（一）组织贯彻落实国家和地方有关医疗保障法规政策，拟定医院医疗保障基金稽

核工作计划和相关规定；

（二）对医疗保障基金的使用情况进行日常稽核，发现问题及时处理并向上级报告；

（三）对医疗保障基金的重大违规问题进行专项稽核，并提出处理意见；

（四）对医疗保障基金的财务管理情况进行稽核，确保基金的安全、合理使用；

（五）对医疗保障基金的相关资料进行归档管理；

（六）完成上级交办的其他工作。

第三章稽核内容

第六条医保办应当对下列内容进行稽核：

（一）医疗保障基金的征收、使用、管理情况；

（二）医疗保障基金的相关会计账簿、财务报表等资料；

（三）医疗保障基金支付的医疗费用是否符合规定的范围和标准；

（四）医疗保障基金支付的医疗服务是否符合规定的项目和标准；

（五）医院内部控制制度是否健全，是否存在漏洞和风险；

（六）其他需要稽核的事项。

第四章稽核程序

第七条医保办在进行稽核前，应当制定稽核计划，明确稽核目标、内容、时间、

人员等。

第八条医保办在进行稽核时，应当向被稽核单位或者个人出示稽核通知书，并说

明稽核的事项和理由。

第九条医保办在进行稽核时，有权查阅、复制与稽核事项有关的资料，询问被稽

核单位或者个人有关稽核事项的情况。

第十条医保办应当在稽核结束后，对稽核结果进行汇总分析，形成稽核报告，并

提出处理意见。

第十一条医保办应当将稽核报告及时反馈给被稽核单位或者个人，并对存在的问

题进行整改。

第五章违规处理

第十二条被稽核单位或者个人有下列行为之一的，由医保办提出处理意见，并按

照相关规定进行处理：

（一）拒报、虚报、漏报医疗保障基金相关数据的；

（二）违规使用医疗保障基金的；

（三）不配合医保办进行稽核的；

（四）其他违反医疗保障法规政策的行为。

第十三条医保办工作人员在稽核过程中，有下列行为之一的，由医院依法给予处

分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）滥用职权、玩忽职守、索贿受贿的；

（二）泄露稽核过程中知悉的商业秘密或者个人隐私的；

（三）其他违反法律法规的行为。

第六章附则

第十四条本制度自发布之日起施行。

第十五条本制度的解释权归医院医保办。