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医院感染监测与报告制度

一、目的

为了加强医院感染的管理，预防和控制医院感染的

发生和传播，保障患者和医务人员的健康安全，根据

《医院感染管理办法》、《医院感染诊断标准》等相关

规定，制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于本院所有科室、部门及工作人员。

三、组织架构

1.成立医院感染管理委员会，负责全院感染管理

的领导工作。

2.设立医院感染管理科，负责感染管理的具体工

作。

3.各临床科室设立感染管理小组，负责本科室的

感染管理工作。

四、医院感染监测

1.医院感染管理科负责对全院住院患者进行感染

病例监测，采取前瞻性监测方法，及时发现医院感染流

行趋势，采取有效措施加以控制，避免暴发流行。

2.临床主管医生根据《医院感染诊断标准》诊断

医院感染病例，并通过电子信息报告系统及时报告医院

感染管理部。

3.医院感染管理部每月对监测资料进行汇总，对

医院感染发病率、感染部位、高危因素等进行统计分析，

定期向分管院长、相关科室汇报和反馈。

4.医院感染管理部每年组织进行一次医院感染现

患率调查。

5.根据医院感染的重点和难点开展目标性监测。

包括多重耐药菌、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路

感染、导管相关血流感染、手术部位感染等重点部位、

重点环节的医院感染监测。

五、医院感染报告

1.确诊的医院感染散发病例经治医生应及时向主

任报告，同时认真填写《医院感染病例登记表》，并于

24小时内报医院办公室。

2.如发现以下情况立即报告医院办公室，医院办

公室立即报告院长和分管院长，并于12小时内上报上

级卫生行政部门：

（1）同类病例3例或以上出现医院感染聚集性病

例；

（2）短期内在同类标本中多次检出同一种病原体，

或在同一病区的病例中多次检出同一种病原体，或检出

特殊的、重要的、多重耐药的病原体；

（3）医院感染暴发流行迹象。

3.医院感染管理科对报告的医院感染病例进行调

查分析，采取针对性控制措施，并根据需要协调其他科

室解决问题，防止医院感染的流行和暴发。

六、消毒灭菌效果监测

1.医院感染管理科根据《医疗机构消毒技术规

范》、《医院消毒卫生标准》等规范要求，定期对消毒、

灭菌效果进行监测。

2.怀疑医院感染暴发时应及时采样，并进行目标

微生物检测。

七、质量控制与评估

1.医院应建立医院感染监测质量控制体系，确保

感染监测工作的准确性和可靠性。

2.医院应定期对医院感染监测质量进行评估，并

根据评估结果进行改进。

八、培训与教育

1.医院应对医务人员进行医院感染知识的培训和

教育，提高医务人员对医院感染的识别和处理能力。

2.医院应定期组织感染管理专项培训，提高感染

管理人员的业务水平。

九、法律责任

1.违反本制度规定的，一经查实，将按照医院相

关规定给予责任人相应的行政处分。

2.违反本制度规定，造成严重后果的，将依法承

担相应的法律责任。

十、附则

本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度

不符的，以本制度为准。本制度解释权归医院感染管理

委员会。