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北京中医药大学深圳医院大学生中医体检表
档案情况
以下内容为您的基本情况信息，将录您健康档案，清认真填写。
您的姓名：［填空题］*
您的性别：［单选题］*
。男。女
身份证号码［填空题］*
户籍地址［填空题］*
请输户籍详细地址，具体到门牌号
手机号码［填空题］*
邮箱［填空题］*
联系人［填空题］*
请输联系人姓名（最好填写父母或者监护人信息）
联系人电话［填空题］*
请输联系人电话
学校［单选题］”
。深圳信息职业技术学院
。香港中文大学（深圳）
。深圳技师学院
。深圳北理莫斯科大学
学号［填空题］*
学院［填空题］*
专业［填空题］*
班级［填空题］*
请输您的出生日期：［填空题］*
民族［填空题］*
出生地［填空题］*
生源地［填空题］*
是否独生子女［单选题］*
。是
。否
过敏史［多选题］*
有无食物或者药物过敏经历
口食物过敏（若有，请填写过敏具体情况）
□药物过敏（若有，请填写过敏具体情况）1
口无
既往史［多选题］*
既往的健康状况和过去曾经患过的疾病
□高血压口局血脂症口糖尿病
□慢性肝病口胃溃疡口癌症
□心脏病□脑卒中口骨质疏松症
□肥胖症□支气管哮喘□严重9M穷史
□其它
□精神疾病口无
★
家族史（直系亲属患病情况）［多选题］*
□图血脂症
□高血压□糖尿病
口慢性肝病□胃溃疡口癌症
C］心脏病同齿卒中□骨质疏松症
□肥胖症□支气管哮喘口精神疾病
□其它
□过敏性疾病□无
★
血型［单选题］*
ol.A型
o2.B型
03.AB型
。4.0型
。5.不清晰
您的Rh血型是()？［单选题］*
01.Rh(+)
o2.Rh(-)
。3.不清晰
您的出生［单选题］*
。1.顺产
。2.难产
。3.剖腹产
。4.早产
。5.不清晰
睡眠习惯［单选题］*
01.早睡早起
。2上免睡^免起
。3.早睡晚起
。4.晚睡早起
。5.不规律
平均每天睡眠时间为()小时［填空题］*
晚上睡时间普通为［单选题］*
。1.晚上9点以前
02Mh
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