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食管裂孔疝的腹腔镜治疗1

食管裂孔疝EsophagealHiatalHernia

是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。是膈疝中最常见者，达90%以上；常伴有胃食管反流性疾病（GERD），但常因无症状或症状轻微而被忽视。食管裂孔疝2

病因1.食管发育不全的先天因素。2.食管裂孔部位结构，如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。3.长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。4.手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝。5.创伤性裂孔疝。3

临床表现1.胃食管反流症状表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。4

临床表现2.并发症（1）出血裂孔疝有时可出血，主要是食管炎和疝囊炎所致，多为慢性少量渗血，可致贫血。疝入的胃和肠发生溃疡可致呕血和黑便。（2）反流性食管狭窄在有反流症状病人中，少数发生器质性狭窄，以致出现吞咽困难，吞咽疼痛，食后呕吐等症状。（3）疝囊嵌顿一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐，完全不能吞咽或同时发生大出血，提示发生急性嵌顿。3.疝囊压迫症状当疝囊较大压迫心肺、纵隔时，可以产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食物停滞或吞咽困难。5

食管裂孔疝可分为四型：食管裂孔疝分型Ⅰ滑动性食管裂孔疝最常见约85%~95%。II食管旁裂孔疝II、III共5%~15%Ⅲ混合型食管裂孔疝II、III共5%~15%Ⅳ巨大型食管裂孔疝最少见6

诊断由于本病相对少见，且无特异性症状和体征，诊断较困难。对于有胃食管反流症状，年龄较大，肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视，确诊需要借助一些器械检查。7

食管、胃钡餐造影是诊断和制定治疗方案的最佳检查。建议所有患者行胃镜检查评估是否有上消化道溃疡、食管炎、胃炎或者肿瘤。手术前检查及准备胃镜所见钡餐所见8

CT扫描可以明确诊断，但并非术前常规。24小时食管PH监测和食管测压有一定帮助，但亦非常规。实际上大多数患者都是因为有症状（尤其是GERD）而做检查时被发现的。亦有部分患者因为胸部侧位X线片发现心包后有气泡影而被诊断。手术前检查及准备9

食管裂孔疝的手术治疗传统的手术方式：

经胸经腹的Nissen、Toupet、Hill、Dor等各类手术。微创的手术方式：

腹腔镜食管裂孔疝修补术。它们都实际上包括两部份：

食管裂孔的整形和胃底折叠术，

后者是预防术后复发的关键步骤。手术治疗10

传统手术开腹或开胸完成，病变位于胸腹联合处，暴露十分困难，创伤较大，对患者的心肺功能及术后恢复影响较大。腔镜手术深入腹腔狭小间隙，通过视频放大清晰显露病变部位细微精准操作，创伤小、出血少、生理影响低，恢复快无张力修补更符合解剖及生理学特点，复发率最低目前倾向于选择腹腔镜无张力修补手术手术方式的选择11

对于食管裂孔疝的腹腔镜下无张力修补：我们于2009年开展了食管裂孔疝的腹腔镜下无张力修补的治疗。目前共治疗了25名食管裂孔疝患者其中I型4例，II型5例，III型16例；男11例，女14例。年龄46~76岁之间，均为有胃食管反流症状，且经正规抗返流治疗3个月以上，效果不佳或停药后短期复发的患者。随访至今未见消化道症状复发。徐医附院的工作12

我们进行的食管裂孔疝腹腔镜下无张力修补，通常采用

徐医附院的工作缝合膈肌脚

以不可吸收缝线缝合膈肌脚2~4针，缩小食管裂孔。无张力修补裂孔网片无张力修补，通常使用Proceed补片。胃底折叠术宽约2cm的360°Nissen胃底折叠。13

手术要点完全游离低位食管及胃食管连接区域（即贲门区）连接于胃、食管及膈肌的所有疝囊均应切除移除胃食管及裂孔区域的脂肪组织并缝合膈肌脚以适当的补片进行食管裂孔区域的无张力修补松紧适度的胃底折叠14

患者简介简要资料：患者，女，67岁，因“脐周疼痛不适2周余”入院。腹部查体未及阳性体征。结肠镜提示：升结肠癌。CT：升结肠占位，食管裂孔疝。2013年10月，全麻下行“腹腔镜下食管裂孔疝修补+右半结肠根治性切除术”。15

患者简介CT：16

手术演示食管裂孔疝.avi17

补片的使用：目前有两种观点，一种观点认为单纯的缝线修补在有张力的情况下，可能割裂膈肌脚的肌肉组织或因呕吐、咳嗽等原因致缝线崩裂，而补片修补能减少以上情况或术后复发的比率[1]。另一种观点认为补片在理论上可能导致食管的摩擦穿孔及其他并发症。但事实上其发生率极低[2]。目前一