四川省病历书写规范最新版本版.pdf

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四川省门诊病历质量评分标准

基本要求扣分标准分值得分

1、应包括患者姓名、性别、出生年缺一项扣1分

月、民族、婚姻状况、职业、工作单9

位、住址、药物过敏史。

2、对于初诊病历：应当包括就诊时1、无主诉为丙级病历。无主诉为丙级病历。

间、科别、主诉、现病史、既往史、2、无现病史单项否决为乙级病历。

体格检查和辅助检查结果。3、无查体记录的单项否决乙级病历。

对于复诊病历：应当包括就诊时4、每缺一项扣5分。36

间、科别、主诉、病史、体格检查和5、相关项目内容不规范扣1分

辅助检查结果。相关项目内容错误单项否决乙级病历。

3、记录阳性体征和必要的阴性体征。未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分

15

4、专科体征应突出。专科情况不突出的扣5分（需专科情况时）

5、有诊断。无诊断单项否决为丙级病历。

10

6、主次诊断均应列出，排列恰当。达不到规定要求的扣10分。

7、应根据病人情况给予必要的检查无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙

和处理。重要的检查结果有记录。级病历。重要的检查结果无记录扣5分。

8、应记录门诊处方用药未达到规定要求的扣1分。

9、抗菌素药物使用应合理。未达到规定要求的扣9分。

20

10、门诊使用了特殊使用抗菌素单项否决丙级单项否决丙级

.

基本要求扣分标准分值得分

1、首页应包括患者姓名、性别、出生缺一项扣1分。

年月、民族、婚姻状况、职业、就诊

科别、工作单位、住址、药物过敏史。15

2、就诊时间应具体到时、分。无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不

规范的扣5分。

3、应有主诉、现病史、既往史、体格1、无主诉单项否决为丙级病历。（昏迷病人除

检查和辅助检查结果。检查和辅助检查结果。外）

2、无现病史单项否决为乙级病历。（昏迷病人

除外）

15

3、无查体记录的单项否决丙级无查体记录的单项否决丙级。

4、主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间

的扣5分。

5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。

4、有生命体征的检查记录。、有生命体征的检查记录。无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。

5、有与主诉相关的专科检查。无与主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有