医疗质量控制医院病历质量评分标准2015年版详细.pdf

★1项未填写或错误扣0.5分，3项未填写或错误乙级（自0.5/项

1.按《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫然缺项除外）

★整份首页未填写，或缺首页丙级

医发号）和《住院病案首页部分项目填写说明》★传染病漏报乙级

门（急）诊诊断未填写1

（2012年版）要求认真填写病案首页。

入院诊断未填写1

2.项目齐全，除自然缺项外，必须做到有项必填，栏目★出院诊断未填写乙级

首中没有可填容的，填写“/”或“无。出院情况未填写或有缺陷0.5/项

医院感染未填写1

（提醒特别注意：门、急诊诊断、传染病上报、入院诊断、出

手术、操作名称未填写1

101/

分院诊断、出院情况、医院感染、手术或操作名称、病理诊断、有病理诊断报告，病理诊断未填写项

过敏药物、三级医生签名）过敏药物空白或填写错误1

2/

页3.准确、字迹清楚、严禁涂改，出院后24小时完成。缺三级医生签名项

★主要诊断错误，或手术名称错误乙级

4.主要诊断只能有一个，选择本次医疗过程中对患者身★血型书写错误乙级

门（急）诊诊断填写有缺陷0.5

体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊

入院诊断填写有缺陷0.5

断为主要诊断；产科的主要诊断选择产科主要并发症或伴随疾

出院诊断填写有缺陷0.5

病。