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医疗服务质量整体评估管理的方法

为使医疗服务质量整体评估管理的方法具有规范性、统

一性和可操作性，本评估管理办法将医疗服务质量的整体评

估分为行业综合评估、综合保证能力评估和中介社会评估三

个系列。诊所共评估管理45个要素量，门诊部评估管理46

个要素量。

Ａ行业综合评估

行业综合评估由市、区卫生行政主管部门组织实施，评

估的方法包括现场考察、查阅资料、抽查样本和技能考试等。

现场考察、查阅资料、抽查样本等评估方式均在被检查的医

疗机构内进行，划分管理、临床、护理、病历、医技、药事、

院感、统计、信息等模块分头检查。

行业综合评估共评估医疗基础质量、医疗流程质量和医

疗终末质量三个层次。

1、医疗基础质量评估

参照相关标准，采取现场调查和查阅管理资料的方式，

检查医疗机构的质量管理体系的运转情况和质量保障体系

的实际水平。

⑴质量管理体系

根据卫生管理法律法规、部门规章和诊疗护理常规制定

评估细则进行评估。检查医疗机构质量管理的目标和责任落

实情况，质量管理组织的建设和实际工作业绩，质量管理制

度的执行情况和改进质量、提高技术水平的相应措施。

⑵质量保障体系

重点针对医疗机构可持续发展的要求，对科研、教学、

技术创新、信息化建设等进行评估，从人才优化、新技术新

项目开发应用、重点学科建设、医院信息化程度等方面评估

各医疗机构的达标程度。

2、医疗流程质量评估

医疗流程质量评估的主要目的是检查医疗机构诊疗工

作过程的质量。按照本实施细则相关附件，抽查医疗机构相

关临床和医技科室，检查医疗过程中的诊疗质量、护理质量、

医技科室工作质量和医院感染控制质量。

⑴诊疗工作质量

诊疗工作质量评估分别抽查医疗机构门诊和住院部相

关临床科室，全程检查临床科室诊疗业务流程，急诊科必查。

以《医疗流程基本规范》、《医疗护理医技缺陷界定》等为评

分依据，对门诊流程、急诊流程和住院流程分别进行评估。

⑵护理工作质量

护理工作质量评估以本实施细则制定的《医疗流程基本

规范》、《专科护理质量评估细则》《医疗护理医技工作缺陷

界定》等为评分依据，分别抽查门诊和住院部相关科室临床

护理业务流程。

⑶医技工作质量

按本实施细则《医技工作质量评估细则》、《医疗护理医

技工作缺陷界定》为评分依据，检查评估相关医技科室工作

流程和专科质量。

⑷医院感染控制质量

依照相关卫生管理法规和《医院感染管理质量评估细

则》，检查医疗机构院内感染控制工作中的管理质量。

3、医疗终末质量评估

医疗终末质量评估有两个方面，一是通过核查统计指

标，评价各医疗机构的总体终末质量，二是采取抽查归档病

历的方式检查病例终末质量。

⑴总体终末质量

参照医院分级管理标准和本管理办法的相关标准核查

被检医疗机构的统计结果，评估诊断质量、治疗质量、护理

质量和绩效质量相关要素，。

⑵病例终末质量

按照卫生部2010年版《病历书写规范》及本实施细则

进行评估，分三个层次进行。第一，抽查归档病历，评估病

历终末质量。第二，选择临床路径管理和单病种质控病例，

依照卫生部临床路径管理和单病种质量控制指标要求进行

评估。第三，依照本实施细则《病例分型质量管理及分型标

准》抽查、评估部分病例资料。

4、行业综合评估分组方法

行业综合评估可采取全面评估和专项评估两种方式进

行。实施全面评估是依据本评估细则，对被评估医院实施全

面检查；实施专项评估则依据年度工作重点，依据本评估细

则选择部分专项开展评估。评估工作分组一般分为管理组、

临床组、护理组、病历组、医技组、药事组、院感组、信息

组等，按评估方法及评分标准的要求对被检项目赋分。各评

估检查小组既有分工，又密切配合。

5、行业综合评估各组工作内容

管理组：以现场随机检查医疗机构职能部门管理工作为

主，重点检查医疗机构管理组织设置、管理制度建设、管理

执行力度和管理效益。临床组：以现场随机检查医疗机构临

床科室的各项医疗工作为主，重点检查各项医疗核心制度执

行情况和医疗技术水平。

护理组：通过对护理管理工作、基础护理工作、护理工

作流程及专科护理质量的评估，全面检查医疗机构的护理工

作质量。