肾内科操作编码.pdf

肾内科手术操作编码的填写

孝感市中心医院

冯爱桥

2024.9.4

what手术及操作

•是指本次住院期间对患者直接施行的诊断性及治疗性手术、操作

•包括外科手术、非手术室诊断性或治疗性操作、实验室检查等。

•手术及操作填报名称是对手术、操作过程的高度概括

•一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

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基本编码规则

分类轴心-即分类时所采用手术操作的某种特征。

可以归纳为四大类

部位、术式、入路、疾病性质，

是手术操作名称的组成成份

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手术操作编码的含义

•术式∶核心成份，术式不明确无法编码

部位∶核心成份，分类较粗时可将部位放大处理

入路∶入路与术式不符时，优先考虑术式

疾病性质∶一般不考虑，但某些疾病需要考虑

•39.2700x001为肾透析的动静脉造瘘术

•55.9200x007经皮肾血肿抽吸术

•经额垂体腺瘤切除术（经额：入路垂体：部位腺瘤：疾病性质切除术：术式）

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临床医生要求

•临床医师在手术及操作记录中应按照临床规范记载

•所实施的入路、解剖部位（最小解剖单元）、手术及操作步骤、

术式、疾病性质、辅助技术、置入材料及所使用器械等重要内容

•尤其要准确描述其关键步骤，并通过手术及操作名称规范表达。

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如何选择手术操作

1、主要手术和操作：本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症

所施行的手术或操作。

2、一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。

3、优先填写主要手术或操作；

4、既有手术又有操作，按手术优先原则；

5、仅有操作时，优先填写与主要诊断相对应的主要治疗性操作（特别是有创的

治疗性操作）

6、多个按时间顺序

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注意事项

•手术操作与主诊断匹配

•排序

•手术＞介入＞治疗性操作＞诊断性操作

•灰码不能作为主操作

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手术及操作编码填报范围

•（一）手术编码填报范围：ICD-9-CM-3中有正式名称的全部手

术要求编码填报。

•（二）操作编码填报范围：除特殊规定以外，ICD-9-CM-3中的

•操作均应编码填报。

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以下情况原则上不应填报

•1.在一次住院期间，大多数患者都需执行的常规操作（不是针对某类疾病的

特异性操作），此类操作的医疗资源消耗可通过诊断或其他相关操作体现。

也就是说对于某个特定的诊断或操作，它是诊疗规范标准中的必然之选。

•2.在ICD-9-CM-3的各章节中均存在一些未特指手术及操作的编码分类，

理论上只具有分类意义，在实际应用中不应填报此类无明确入路、术式、部

位、范围等未特指的编码。

•3.常规手术入路、手术步骤及编码规则需要省略的术式，不应填