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2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）

2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读（完整版）

基于不断丰富的临床循证证据结果，第四版“全球心肌梗死定义”横空出世，对心肌梗死这一概念进行了更加全面、完善的阐述。我国医学工作者“与时俱进”，结合各国最新临床研究结果和我国国情，于2019年底发布《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》（以下简称“新指南”）

再灌注治疗更新要点

HEARTLECTURE2020

（一）在再灌注策略的选择上，新指南强调PCI与溶栓并重

发病＜3h的STEMI患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。同时，新指南强调应严格把控院前溶栓指征，患者必须具备以下全部四个条件，即：

1、急性胸痛持续30min以上，但未超过12h；

2、心电图相邻2个或2个以上导联ST段抬高，在肢体导联≥0.1mV、胸导联≥0.2mV或新出现的LBBB或RBBB；

3、年龄≤75周岁；

4、不能在120min内完成急诊PCI。

发病3～12h，直接PCI优于溶栓治疗（I，A），优选直接PCI。接受溶栓治疗的患者应在溶栓后60～90min内评估溶栓有效性，溶栓失败的患者应立即行紧急补救PCI；溶栓成功的患者应在溶栓后2～24h内常规行直接PCI策略（急诊冠脉造影后，根据病变特点决定是否干预IRA）（I，A）。初始溶栓成功后缺血症状再发或有证据证实再闭塞，推荐行急诊冠状动冠脉造影和PCI（Ⅰ，B）。

EARLY-MYO研究结果提示，对于入选的344例症状发作6h内、预计PCI相关延迟（FMC-to-B减FMC-to-D）60min的STEMI患者而言，溶栓+侵入策略的完全再灌注成功率高于直接PCI。基于此证据，新指南新增推荐：对于发病时间＜6h、预计PCI延迟≥60min或FMC至导丝通过时间≥90min的STEMI患者应考虑给予半量阿替普酶后常规冠状动脉造影并对IRA行PCI治疗，相比直接PCI可获得更好的心肌血流灌注（Ⅱa，B）。

（二）血栓抽吸级别降低

2015年发表于Lancet的MATRIX研究提示，桡动脉入路可为ACS患者带来显著获益。同年发表于NEJM的TOTAL研究则显示，对于STEMI患者而言，常规手动血栓抽吸不仅未能降低主要终点事件风险，还增加了卒中风险。因此，相较于2015年版STEMI指南，新指南对DES支架、桡动脉入路的推荐等级予以提升，但却降低了血栓抽吸的推荐级别：STEMI患者直接PCI时推荐使用新一代药物洗脱支架（I，A）；优先选择经桡动脉入路（I，A），重症患者也可考虑经股动脉入路；冠状动脉内血栓负荷大时可考虑应用血栓抽吸（Ⅱb，C）。

（三）合并多支病变的STEMI患者宜行完全血运重建

结合CULPRIT-SHOCK研究等最新临床研究数据，对于合并多支血管病变的STEMI患者，新指南建议：根据非IRA病变严重程度和供血范围同期行血运重建，也可考虑出院前对非IRA病变行血运重建（Ⅱa，B）；合并心原性休克的患者在IRA血运重建时对非IRA急性血运重建并不能改善患者30d和1年的临床预后（Ⅱb，C）。

（四）建议应用血管内影像学评估手段

新指南新增了有关血管内影像技术的推荐：PCI期间应考虑应用血管内影像检查（血管内超声或光学相干断层成像技术）进行手术优化（Ⅱa，B）；STEMI合并多支血管病变且造影结果无法确定IRA时，或造影结果与心电图、超声心动图提示的IRA不一致时，应考虑应用血管内影像学进行评估，以明确IRA，指导治疗策略。

抗栓治疗策略更新

HEARTLECTURE2020

（一）双联抗血小板治疗中的药物选择、DAPT时长更新

阿司匹林联合1种P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是抗栓治疗的基础。在2015版STEMI指南的基础上，新指南增加了围术期P2Y12受体抑制剂的转换推荐[1]：

无禁忌证的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林150～300mg负荷剂量（Ⅰ，B），继以75～100mg/d长期维持（Ⅰ，A）；

除非存在禁忌证如高出血风险，在直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐使用替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgBid）（Ⅰ，A）；

在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷[600mg负荷剂量（年龄＞75岁负荷量300mg），75mgqd]（Ⅰ，A）；

围术期再发急性缺血事件的患者，应将氯吡格雷替换为替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mgBid）。

溶栓后48h内，STEMI静脉溶栓患者如年龄≤75岁，在阿司匹林基础上给予氯吡格雷300mg负荷量，维持量75mgqd（Ⅰ，A）；如年龄＞75岁，则使用氯吡格雷75mg，维持量75mgqd（Ⅰ，A）；溶栓48h后，溶栓后PCI