2024美国医疗体系中支付总额支付流向及支付标准分析报告.docx

2024年深度行业分析研究报告

目录

1支付的总额如何？支付流向了谁？ 5

1.1美国医疗人均支付额度远高于其他国家 5

1.2医疗服务提供者和药企均从美国医疗高支出中受益 5

2、由谁来进行支付？ 8

2.1美国医疗体系支付方相对多元 8

2.2公共财政支付仍在美国医疗支付体系中起到重要作用 10

2.3商业保险在支付体系中起到重要作用 15

3、以什么样的标准进行支付？ 19

3.1美国医疗体系支付标准相对多样 19

3.2不同支付方采取不同的支付标准 20

3.3处方药支付标准是美国医疗体系改革的重点之一 23

图表目录

图表1.2019年OECD国家人均医疗支出（美元） 5

图表2.美国各项医疗支出占比（2018年） 5

图表3.2021年美国各领域医疗支出情况（单位：美元） 6

图表4.2022年美国药价与可比国家平均药价比例 6

图表5.美国药价构成 7

图表6.2022年美国净药价与可比国家平均药价对比（倍） 7

图表7.美国保险来源情况 8

图表8.2022年美国保险覆盖情况 8

图表9.美国公共保险项目及商业保险支付占比 9

图表10.美国无保险人口（单位：百万人） 10

图表11.2019年全球各国医疗公共财政支出（美元） 10

图表12.美国公共保险项目运转方式 12

图表13.Medicare覆盖人群及范围 13

图表14.Medicaid收入来源及覆盖范围 14

图表15.美国雇主购买医疗保险方式 16

图表16.美国各种类保险占比 17

图表17.PPO及HMO就医流程 18

图表18.HDHP与PPO对比 18

图表19.美国医疗体系支付方与被支付方 19

图表20.RBRVS计算公式 20

图表21.美国不同支付方支付标准 21

图表22.美国处方药流通及支付系统 23

图表23.美国药品执行价格及净价和标签价格对比 24

图表24.IRA首次谈判品种及价格变化（每月价格） 25

美国在全球医药产业的发展中扮演着重要的角色，美国市场对于全球药企及医疗器械企业都是非常重要的市场。首先，美国市场是药企的重要收入来源，不仅对于美国本土药企至关重要，对于欧洲大型药企来说也是重要的出海方向。其次，美国市场对于新上市的药品定价不存在行政干预，对于创新药相对友好，而美国市场的定价也对创新药在全球其他国家的定价具备一定的指导意义。此外，很多医药领域的新兴技术都是在美国市场首次应用，而FDA的审批也对全球医药创新具备一定的指导意义。

在投资方面，美国医疗体系对于医药生物行业具有重要影响。一方面，美国的医疗体系在支付方面具备一定的前瞻和借鉴意义，多元化的支付系统兼顾成本管控和医疗服务提供者的积极性。例如，DRG付费标准诞生于美国，目前被全球包括中国在内的众多国家采用。RBRVS的付费标准也是起源于美国，目前在新加坡等地区也有所应用，而中国部分公立医院也在参考RBRVS的标准进行绩效考评。美国商业保险的发展、支付模式也为医疗多元化支付提供了一定的参考价值。另一方面，美国市场对于中国药企和器械公司来说都是出海非常重要的方向，支付体系会影响到出海市场及出海策略的选择，例如由于处方药支付体系中PBM的存在，创新药企在出海过程中寻找好的当地合作伙伴是非常重要的。美国支付体系的变化也会带来新的市场机会，例如IRA法案通过后美国本土药企的研发方向可能会发生变化，为中国创新药市场带来新的机遇。

美国医保支付相对于其他国家的特殊之处在于：首先，美国的人均医疗支出远高于其他国家，平均药品价格也高于其他国家。第二，美国的医疗支付方相对其他国家更加多元，尤其是商业保险在支付体系中扮演着非常重要的角色。第三，行政力量对于医疗服务和药品的具体定价和支付标准干预相对较小，医疗服务的支付标准往往需要商业保险公司与医院自行谈判，药品的实际支付价格则由药品福利管理（PBM）与药企进行谈判。

美国医疗系统被诟病的缺陷主要在于两方面：首先，由于医疗的价格非常高，对于保险未覆盖人群会带来非常大的压力。其次，医疗的高价格也使得居民需要承担高昂的商业保险保费，同时部分由公共财政支出支付的项目（例如Medicare和Medicaid）也面临着一定的支出压力。而近年民主党政府的医疗改革的重点也在于增加保险覆盖人群和控制医疗成本的