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2021欧洲Graves眼病医疗管理指南

Graves眼病(GO),又称甲状腺相关性眼病,是Graves病的主要甲状腺外表现,是一种免疫系统攻击眼部的自身免疫性疾病,其发病率较低,据统计,男性每年每10万人中有0.54人患病,女性每年每10万人中有2.67~3.30人患病;其中轻症患者中病情继续发展的只占5%~6%。但即使是轻症GO也会影响患者生活质量,并对社会公共卫生健康成本造成一定负担。在GO治疗过程中,眼部异常并不能完全跟随甲状腺疾病的改善而改善,因而GO患者的管理和治疗需更加规范地进行。

1GO的定义和发生机制

GO是一种免疫介导的炎症性疾病,常导致眼外肌和眶内脂肪扩张,其常伴随着甲状腺疾病的发生而发生。眼肌周围的成纤维细胞、眼球后脂肪组织的脂肪细胞和成纤维细胞的细胞膜上有促甲状腺激素受体(TSHR)。TSHR受遗传或其他内源、外源因素的影响发生改变,导致B淋巴细胞产生针对TSHR的抗体(TSHR-Ab),两者结合会导致甲状腺功能亢进,进而引发甲状腺毒症,甲状腺滤泡细胞增生还会导致腺体肿大。而T细胞会作用于上述有TSHR的细胞,分泌细胞因子,刺激这些细胞增生,分泌糖胺聚糖和表达主要组织相容性复合物(MHCclassⅡ)抗原,导致细胞纤维化和体积增大。

2GO的分类

指南使用临床活动评分(CAS)来评估GO的临床活性,GO按照评分高低分为活跃期和非活跃期,CAS检查包括7项共7分,CAS评分≥3分时定义为活跃期。眼球突出2mm、任意方向眼球运动极限降低8°、在1~3个月内视力下降≥1Snellen图表线,都有助于协助诊断GO在活跃期。

GO的严重程度参照欧洲Graves眼病专家组(EUGOGO)的分类标准,分为轻度、中重度和极重度3种类型,其中,轻度GO诊断标准为:(1)轻微眼睑退缩(2mm);(2)轻度软组织受累;(3)眼球突出3mm;(4)短暂复视或无;(5)人工泪液能缓解暴露角膜的不适。中重度GO诊断标准为:(1)眼睑退缩(≥2mm);(2)中度或重度软组织受累;(3)眼球突出≥3mm;(4)不稳定的或持续的复视。极重度GO诊断标准为:并发视神经病变(DON)威胁视力,或并发角膜损伤,或合并其他不常见的并发症,如眼球半脱位、脉络膜损伤等。

3GO的诊断

GO的诊断应结合患者的主诉和检查结果进行,随访评估应在每次干预治疗后的固定时间进行。建议采用最新修订的综合指数0:(1)眼球突出(表现为眼部干燥、砂砾感、畏光、流泪、视物模糊);(2)眶周软组织炎症和充血(结膜充血、眼睑肿胀);(3)眼外肌受累(眼球运动疼痛、眼球运动受限和复视)。GO的客观检测标准为:(1)眼睑退缩≥2mm;(2)CAS评分降低≥1分(不包括患者主观报告的自发或凝视引起的疼痛);(3)眼球突出≥2mm;(4)任意方向眼球运动极限降低8°。单眼特征改善≥2项且另一眼没有恶化可视为治疗有效。眼压、眼眶容积评估、MR和TSHR-Ab等检查结果可作为次要参考。患者完成疗程后3个月需进行再次评估,如有需要,6个月后也可复查。

4GO的危险因素

相比于2016年美国甲状腺协会总结的GO危险因素,本指南着重强调了吸烟和放射性碘(RAI)治疗增加Graves病患者患GO的风险。吸烟会导致免疫抑制治疗效果减弱或延迟,因此,无论GO是否存在,所有Graves病患者都应被督促戒烟。RAI治疗会影响GO患者病情的新发或进展,相关进展可通过伴随的短期口服强的松(0.1~0.2mg·kg-1为起始剂量,6周后逐渐减少并停用)来预防。需要注意的是,本指南新增高胆固醇血症为GO的潜在危险因素,由于胆固醇的促炎作用,高胆固醇血症的GO患者糖皮质激素治疗的效果不佳,他汀类药物可用于该类患者的治疗。

5GO的治疗与分层管理

GO的治疗方案应针对每位患者单独设计,每位患者都需戒烟并接受眼局部护理,同时治疗甲状腺疾病。常规眼部护理可使用人工泪液、戴太阳镜或让床头略微抬高入睡。夜间可使用眼膏在不完全闭眼的情况下保护角膜。轻度GO患者可通过服用抗甲状腺药物和人工泪液进行控制。对于那些有可能发生严重并发症的GO患者,如并发限制性斜视或DON者,在其发病前进行鉴别至关重要。甲状腺功能亢进患者使用RAI治疗并有GO危险因素或已有活跃期轻度GO者,可用糖皮质激素预防和治疗。不同类型的GO采用的治疗方案有所不同,主要包含眼部护理、药物治疗、放射治疗、康复手术等。

5.1眼部护理GO患者常伴有眼表炎症和干眼。GO患者的眼部病变会导致泪膜渗透性改变。GO导致的干眼可于白天滴用人工泪液,晚上使用眼胶/眼膏,或配戴湿房眼镜辅助,以防止角膜夜间干燥。

5.2药物治疗、放射治疗、康复手术选择药物治疗、放射治疗或康复治疗取决于患者的临床表现和GO的严重程度。药物治疗中,治疗GO的