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不良事件分级报告细则

一、护理不良事件的分类

１类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身

份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；

２类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、

火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；

３类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；

４类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸／窒息、咽入异物、院内

压疮、医源性皮肤损伤；

５类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、

检查或运送中或后病情突变或出现意外；

６类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；

７类，职业暴露：含针刺伤、割伤；

８类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、

有害物质泄露；

９类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符

合无菌要求；

1０类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、

操作中发现器械包器械物品不符。不是以上所列内容则注明是其他情

况。

二、护理不良事件的分级根据不良事件是否发生以及发生后在病人或

医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为３级。

①一级护理不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官

损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一

者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身

份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。

②二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病

情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、

轻度伤害、中度伤害和重度伤害。以上１０类情况中除８类及９类情

况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都

纳入此级别范围。

③三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，

不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事

件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）。

三、护理不良事件的报告处理方法发生不良事件后，根据不良事件的

类别及级别做好报告工作，紧急情况即刻电话报告，然后再书面报告，

具体程序如下：

１、三级护理不良事件的报告处理三级护理不良事件为隐患事件，为

了落实不良事件的前瞻性管理，此类事件的处理部门主要在科室及相

应的职能部门。报告处理方法如下：①护士在日常工作中出现三级

事件后由当事人或发现人立即报告科室护士长、主任；②公共设施

事件及医疗设备器械事件要同时报告相关的职能科室（后勤部门、药

剂科等），职能科室７ｄ内未有答复时报告护理部；③填写护理不良

事件报告单；药物及耗材事件则填写器械或药物不良反应报告表；

④科室组织全体护士讨论分析，针对事件制定落实防范措施；⑤每

月底召开护士会议，汇总发生的三级护理不良事件，排查工作中的其

他安全隐患并制定前瞻性整改措施。

２、二级护理不良事件的报告处理二级护理不良事件的处理部门为科

室、护理部。报告处理方法如下：①立即报告科室护士长、主任，

当天电话报告科护士长、护理部；②保存病历资料及相关物品，做

好病人的后续处理；③科室１周内完成讨论分析及整改，形成书面

材料上报护理部；④护理部每月组织护理安全管理小组成员对二级

事件讨论分析，提出建议，追踪效果；一般不予经济处罚；整改不力

时才给予一定的经济处罚；⑤职业暴露同时报防保科，填写职业暴

露呈报表；输液输血反应则填写输液输血反应登记报告表，同时报告

药学部或血库。

３、一级护理不良事件的报告处理一级护理不良事件的处理部门包括

科室、护理部、医疗服务质量监控科、办公室。报告处理方法同二级

护理不良事件的前４项内容，但增加以下内容：６ｈ内报告医疗服务

质量监控科、办公室，必要时报告分管领导；有投诉纠纷时由护理部、

医疗服务质量监控科进行事件调查，按我院医疗投诉纠纷处理程序处

理；医院安全管理委员会讨，论分析和提出重大整改意见，护理部督

促科室落实处理意见，追踪整改效果。