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;一、门诊病历医疗纠纷案例
二、《病历书写规范》(新版)门诊病历
三、处方书写规范
四、日间病房病历书写规范
五、日间手术病种;第一部分
门诊病历医疗纠纷案例;诊治概要
马某,女,30岁。2014年1月10日16时左右因“咳嗽”至某医院内科门诊就诊
病历记载:病史同前,住院。
(患者一周前受凉后出现咳嗽、咳痰,无发热、胸痛、胸闷及心悸、气急、呼吸困难等)
(入院前一天在此医院呼吸科门诊就诊,考虑上呼吸道感染,予口服蒲地兰消炎口服液治疗)
(前一天夜间开始出现颈部背部疼痛)
;门诊收入综合内科进一步治疗
追问病史患者有“升主动脉瘤”,十几年前在其他医院手术治疗(具体情况不详),当事医生考虑患者此次发作腰背痛可能与升主动脉瘤有关系
病历记载:患者要求去上级医院进一步治疗,退住院处理,门诊随访,有情况随时就诊。
;患者办理退住院手续后,随即到急诊要求化验血常规、尿常规。2014年1月10日17时20分血常规:WBC16.1×109/L,中性粒细胞百分比89.2%。尿常规:葡萄糖(1+),酮体(1+),胆红素(1+)。医方未同意行补液治疗要求后,患者自行离院。
患者家属诉患者于2014年1月10日晚在家中病情突发变化,120送外院抢救无效死亡。
;江苏省医学会鉴定结果:
本病例属于一级甲等医疗事故,医方负轻微责任;存在的问题:
1、医方没有及时把病情的危重性,可能的转归向患方书面交待清楚并要求患者签字,以至让患者在门诊、病房、急诊之间来回转诊。
2、患者在门诊初诊时,未作任何检查即开“住院”,病情不明,在其后的2次门诊诊治中,均未见详细检查记录,无血压记录,病历书写不规范。
3、医方已考虑患者主动脉瘤可能,但未按主动脉瘤诊疗常规行心电图、超声等基础检查。
;诊治概要
患者周某某,女,34岁,2012年11月28日来某院口腔科门诊治疗,因牙痛要求开抗生素回去治疗。医生建议使用抗生素治疗不能治本,遂建议行根管治疗,在治疗过程中因牙根管闭锁,牙髓钙化,根管治疗失败,遂拔除松动牙齿。
2012年12月3日再次来院复诊取牙膜,医生发现临近牙齿松动,遂予??拔除。
患者2013年3月5日再次来院修补,X片示两侧牙齿阴影严重,试做根管治疗,根管依然钙化,晚期牙周病状况,遂又拔除2颗病灶牙齿。(未书写病历)。
后患者告知家人,随后去外院咨询,告知可以不拔出牙齿。
;处理结果:
医患双方调解,一次性赔偿62500元。;存在的问题:
;第二部分
《病历书写规范》新版门诊病历部分;门诊病历的规范要求
1、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门诊病历首页应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目并由挂号室或门诊护士认真填写完整;
3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。;4、每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年、月、日、时、分),时刻按24小时计。
5、使用通用门诊病历时,就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章,章内空白处由接诊医师填写。
;6、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
7、患者在其他医院所作检查,应注明该医院名称及检查项目和日期。
;门诊病历的规范要求
8、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者,应书写观察病历。抢救无效的死亡病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间,死亡诊断等。
9、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名,则签在署名医师左侧并划斜线相隔,如xxx/xxx。医师应签全名,字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。
。;10、法定传染病,应注明疫情报告情况。
11、门诊患者住院须填写住院证。
12、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写,字迹应清晰易认;【门诊初诊】书写规范
就诊时间
1、主诉:主要症状、体征及持续时间。
2、现病史:现病史要重点突出(包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效);
3、既往史:简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史;
4、体检:一般情况,重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。;【门诊初诊】书写规范
5、处理措施:
实验室检查、器械检查或会诊记录;处
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