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2024暴发性心肌炎的急诊处置要点（附图表）

爆发性心肌炎

心肌炎指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导的心脏功能受损，包括收

缩、舒功能减低和心律失常。

暴发性心肌炎，又称急性重症病毒性心肌炎，是一种临床综合征，主要特

点是起急骤，病情进展极其迅速，患者很快会出现血液动力学异常（泵衰

竭和循环衰竭）及严重心律失常，并可伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早

期病死率极高。

病因和诱发因素

1、病毒性：流感病毒、腺病毒、肠道病毒（尤其是柯萨奇B病毒）、EB

病毒等。

2、非病毒性：自身免疫性疾病、药物毒性、药物过敏性，其中PD1、PD-L1

阻断剂有关的暴发性心肌炎的死亡率与病毒性心肌炎相近。

3、诱发因素：强烈和持久的应激。

发病机制

1、直接损伤：病毒侵蚀心肌细胞及其他组织细胞并在细胞内复制，弓I起

心肌变性、坏死和功能失常；细胞裂解释放出的病毒继续感染其他心肌细

胞及组织，同时释放出细胞因子造成损害。

2、免疫介导的损伤：病毒侵蚀组织造成损伤释放的细胞因子，一方面会

导炎症水肿，另一方面可趋化炎症细胞，包括单核巨噬细胞、淋巴细胞

和中性粒细胞在间质中的浸润，引起细胞毒性反应、抗原抗体反应，以及

炎性因子对心肌造成损伤。

临床表现

暴发性心肌炎起病急骤，病情发展迅速，预后凶险，会在数小时内出现急

性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，甚至猝死，然而其早期临床表现差

异很大，且不典型。

流行病学：发生于任何年龄（2-82岁）的患者，儿童及青壮年多见，男

女发病率没有差异，可发生于任何季节，冬春季稍多发，起病急，病情进

展迅速为特点。

病毒感染前驱症状：以发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为

首发症状。许多病人早期仅有低热、乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，可

持续3~5天或更长。

心肌受损表现：极度乏力、胸闷、胸痛、气短、呼吸困难、心悸、头昏、

食欲明显下降等。

血流动力学障碍：血流动力学不稳定是暴发性心肌炎的重要特点，部分患

者迅速发生急性左心衰或心源性休克，出现肺循环淤血或休克表现，如严

重的呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、焦虑不安、大汗、少尿或无

尿等。

其他器官受累表现：肝功能损伤（肝脏迅速增大、肝酶极度升高）、肾功

能受损（肌酊明显升高、少尿、无尿）、呼吸功能衰竭（甚至引起急性呼

吸窘迫综合征）、凝血功能异常（出血、弥散性血管内凝血）等。

生命体征：血压、呼吸、心率等指标异常提示血流动力学不稳定，是暴发

性心肌炎最为显著的表现，也是病情严重程度的指征。

心脏体征：心界往往不大；因心肌受累、心肌收缩力减弱导心尖搏动减

弱或消失，听诊心音明显低钝，常可闻及第三心音及第三心音奔马律；左

心功能不全和合并肺炎时可出现肺部啰音，很少出现右心功能不全的体征。

05辅助检查

1、实验室检查：

心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnl/cTnT）有明显酶峰，数值可高达上万

Mg/L,合理治疗后可以迅速下降；持续增高说明心肌进行性损伤和加重，

提示预后不良。

脑钠肽(BNP/NT-BNP):BNP/NT-BNP水平通常显著增高，提示心功

能严重受损。

其他：电解质、肝肾功能、血液乳酸水平异常。

2、心电图检查或者动态心电图检查

①窦性心动过速最为常见；

②频发房性早搏或室性早搏是心肌炎患者住院的原因之一，监测时可发现

短阵室性心动过速；

③出现束支阻滞或房室传导阻滞提示预后不良；

④肢体导联特别是胸前导联低电压提示心肌受损广泛且严重；

⑤ST-T改变常见，代表心肌复极异常，部分患者的心电图甚至可表现为

类似急性心肌梗死的图形，呈现导联选择性的ST段弓背向上抬高。

3、超声心动图

心脏收缩功能异常：可见射血分数显著降低，甚至低于10%,但随病情好

转，数日后很快恢复正常。

室间隔或心室壁增厚：此为暂时性改变，可恢复。

弥漫性室壁运动减弱：呈蠕动样搏动；心肌严重弥漫性炎症导心肌收缩

力显著下降，常见室壁节段性运动异常(不对称性病变)。

其他：心腔内血栓形成，二尖瓣或三尖瓣受累，心包积液等。

收缩功能与室壁运动使用超声应变成像分析更为精准，可评价节段性改变。

3、其他

包括冠状动脉造影、有创血流动力学监测、心脏磁共振成像、经皮心内膜

心肌活检和病原学检查。

0爆发性心肌炎

《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识