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工伤待遇申请书

申请人：[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，身份证号码：[身份证号]，住址：[家庭住址]，联系电话：[电话号码]。

被申请人：[公司名称]，住所地：[公司地址]，统一社会信用代码：[代码]，法定代表人：[法人姓名]，职务：[法人职务]，联系电话：[电话号码]。

申请事项

请求依法核准并支付申请人的工伤待遇，包括但不限于医疗费、停工留薪期工资、护理费、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等相关费用。

事实与理由

[具体日期]，申请人在被申请人处担任[工作岗位]工作。在工作过程中，因[详细描述工伤事故发生经过]导致申请人受伤。事故发生后，申请人立即被送往[医院名称]进行救治，经诊断为[具体伤病情况]。

[工伤认定部门名称]于[工伤认定日期]作出[工伤认定决定书编号]工伤认定决定书，认定申请人所受伤害为工伤。之后，[劳动能力鉴定委员会名称]于[劳动能力鉴定日期]作出[劳动能力鉴定结论编号]劳动能力鉴定结论书，鉴定申请人的伤残等级为[具体伤残等级]。

此次工伤事故给申请人的身体和生活带来了巨大的痛苦和损失，申请人在治疗期间花费了大量的医疗费用，并因伤势无法正常工作，家庭经济陷入困境。为维护自身合法权益，申请人依据《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，特向贵部门申请工伤待遇。现将各项费用具体情况说明如下：

（一）医疗费

申请人在[医院名称]接受治疗期间，共产生医疗费用[X]元，其中申请人已自行支付[X]元，其余费用由[支付主体，如医保或被申请人垫付等]支付。现申请核准并支付申请人自行支付的医疗费用。相关医疗费用清单、发票等凭证附后。

（二）停工留薪期工资

根据医嘱及《工伤保险条例》规定，申请人的停工留薪期为[开始日期]至[结束日期]，共计[X]个月。申请人受伤前月平均工资为[X]元，故停工留薪期工资共计[X]元（计算公式：月平均工资×停工留薪期月数）。

（三）护理费

申请人在住院治疗期间及出院后恢复初期，生活不能自理，需要专人护理。护理期限共计[X]天，按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准[X]元/天计算，护理费共计[X]元（计算公式：护理天数×每天护理费标准）。相关护理证明材料附后。

（四）一次性伤残补助金

依据申请人的伤残等级[具体伤残等级]和本人工资[X]元，根据《工伤保险条例》规定，一次性伤残补助金应为[X]个月的本人工资，即[X]元（计算公式：本人工资×一次性伤残补助金月数）。

（五）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金

因本次工伤导致申请人伤残，根据[当地规定，如所在省份工伤保险实施办法等]，结合申请人的伤残等级，一次性工伤医疗补助金应为[X]元，一次性伤残就业补助金应为[X]元。

综上所述，申请人此次工伤应享受的各项待遇费用总计为[X]元。申请人为维护自身合法权益，特向贵部门提出申请，恳请贵部门依法核准并支付申请人应得的工伤待遇，使申请人能早日缓解因工伤带来的经济压力和生活困难。

申请人：[申请人签字]

[申请日期]

附件清单

1.申请人身份证复印件；

2.工伤认定决定书复印件；

3.劳动能力鉴定结论书复印件；

4.医院诊断证明、病历、出院小结复印件；

5.医疗费用清单、发票复印件；

6.护理证明材料复印件；

7.工资证明材料（如银行工资流水明细、工资条等）复印件；

8.其他相关证明材料。