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知情同意书
先生/女士：
欢迎您参加“吃出健康来”即营养早餐食疗技术辅导班，在您决定参加本辅导班前，请
仔细阅读下述内容。若有不明之处，请向营养师咨询。
该辅导班主要是通过饮食和运动等非药物干预治疗，调整生活方式，有效控制体重、血
糖、血压、血脂等指标，达到阻止或延缓慢性病的发生和发展。
本项目提供的内容
1.本辅导班将给您提供一次慢病危险因素筛查，帮您找出健康危险因素；
2.《中国人需要一场早餐革命》健康书籍一本；
3.本辅导班将提供人体脂肪水分检测一次；
4.本辅导班将提供3天健康早餐；
5.学习答题后将提供价值60元亚麻籽油一瓶；
6.本辅导班将提供店内各种理疗服务；
参加本项目的要求
1.本辅导班管理时间为5天，共1次开班典礼和3天店内学习和1次方案指导会，请您按
规定时间和要求进行相关学习。
2.按照营养师的指导进行运动锻炼和调整饮食，同时学习期间需要按照营养师指导进行以
营养七点半为主的膳食替代。
3.但因以下情况造成管理效果不佳者，您本人将对最后效果负责：
1)学习期间未按时参加者；
2)不按照营养师指导的方案进行膳食代餐者；
3)无适当原因未能达到中、晚餐和运动要求者；
4)不参加社区监测或不参加完整5天学习者；
参加管理的风险
该辅导班实际上是生活方式调整的过程，一般不会出现不适反应。但是在某些特殊情况
下有可能会出现暂时性的腹胀、便秘、排气增多、大小便次数增多等。只要按照营养师的
指导方案执行，上述情况是可以避免的。
您的权利
本次辅导班本着自愿参加的原则，您的所有个人资料和观察记录均属保密；学习期间，
您可随时了解有关的信息资料，如在学习中发生问题或需要咨询有关问题时,可与本服务站
营养师联系。
学员签名：___________日期：年月日
营养师签名：___________日期：年月___日
目前健康状况报告
《目前健康状况报告》汇总了您的主要健康信息，并对您的膳食结构、体力活动
锻炼及营养状况等生活方式信息进行了分析，它可帮助您了解自身的生活方式危险因素
和检查指标的异常状况。如果您有了健康危险因素，那么应引起重视。请优化自己的生
活方式，并定期进行健康检查！
姓名：性别：年龄：
民族：婚姻状况：学历：
职业：出生地：遗传史：
身高：体重：BMI:
过敏史：
服药史：
疾病史：
【膳食摄入结构评价】
内容目前食量正常食量评价
每日主食摄入量300g～500g
每日蔬菜摄入量400g～500g
每天水果摄入量100g～200g
每天豆腐和豆制品摄入量50g
每天奶和奶制品摄入量100g
每天鸡蛋摄入量25g～50g
每天鱼和肉摄入量100g～150g
每月油摄入量750g
每月食盐摄入量
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