糖尿病管理的工作计划(精选3篇) .pdfVIP

糖尿病管理的工作计划（精选3篇）

糖尿病管理的篇1

一、工作目标

1、对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建

档率达99%，农村达99%；对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性

非传染性疾病健康体检率达到95%以上；对明确诊断的高血压、糖尿

病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%

以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。

二、主要任务

（一）高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患

者进行规范管理。

1、高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测

血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；

通过宣传教育让患者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；居民健康档

案建立过程中询问等。

2、建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求

对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等，将相关信息与活

动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城

乡基层医疗卫生机构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程

制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病

预防控制中心的指导下承担基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血

压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防控制中心。在对高血压

患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健

康档案内容。

3、高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机

构每年要提供至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压

测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。

4、高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，

可与随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液

分析、血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘

油三酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X

光片。

（二）2型糖尿病患者管理

根据《2型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上2

型糖尿病患者进行规范管理。

1、2型糖尿病患者发现。发现途径为：健康体检及高危人群筛查

检测血糖；建议高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患

者主动与城乡基层医疗卫生机构联系；为辖区居民建立健康档案过程

中询问。

2、2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健

康档案，按要求对2型糖尿病患者进行体检、咨询、随访与健康干预

等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的

规范化管理。城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次面对面随访，

每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展

用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防控制中心指导承担

基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，

并上报到期疾病预防控制中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过

程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。

3、健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与

随访相结合，提供免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、

血常规、血糖（随机血糖、空腹血糖）、血脂（总胆固醇、甘油三

酯）、心电图、肝功、B超、（检查肝、胆、胰、脾、肾）胸部X光

片。

4、加强城乡基层医疗卫生机构登记处规范化建设，工作流程制度

化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。

糖尿病管理的工作计划篇2

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊

病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工

作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期

发现糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和

控制率，糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓糖尿病并

发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治

入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、

提供技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展糖