质量评分标准 .pdfVIP

护理文件书写质量检查记录（100分）

科室检查人年月日（合格≥85分）得分

评价要点/分值扣分标准存在问题扣分

体温单：1.眉栏、日期栏、手术后日数栏、1.有漏测、漏记一

页码填写齐全、2.体温/脉搏栏无漏项、处扣2分2.内容有

漏记。3、体温超37.5℃，日测4次，正错误或伪造数据一

常3天后，按常规执行，体重每周一次4、项扣4分3.其他一

高热病人有物理降温后体温，重症患者、处不正确扣2分。

新生儿日测体温至少4次（20分）

长期、临时医嘱单：1、眉栏、日期、时1.医嘱内容不准确

间、页码字迹清楚，填写齐全、处理及时扣2分2.执行医嘱

2.医嘱内容准确、医师签名完整、清楚，有误或不及时扣3

护士执行与签名及时、正确。皮试结果及分3、皮试查看不及

时查看（10分）时扣5分

危重症护理记录单：1.眉栏、页码：字迹1.记录内容与实际

清楚，填写齐全、无空项。2.日期、时间不符一处扣5分。

填写格式正确、规范。如：2015-1-5或2.监测数据不正

2015年1月5日3.病情观察准确、及时，确、出入量不准确

记录简明扼要、重点突出，治疗、护理措一项扣2分。

施记录及时、体现连续性，每班有小结、3.其他一处不正确

24小时有总结；记录频次符合医嘱、病扣3分。

情需要。4.各项监测数据记录正确、及时，

与医嘱、患者情况相符，无漏项。5.每次

记录有签名，实习或进修护士书写的由带

教老师审阅签名（20分）

手术护理记录单器械敷料清单、记

1.正确填写眉栏各项内容、无空项、字迹录不准确一项扣5

清楚。2.器械敷料清点准确、真实填写器分，其他一处不正

械、敷料名称与数量，无涂改。3.术后巡确扣3分。

回护士即时完成记录，器械护士与巡回护

士签名清楚、规范、无涂改（10分）

护理评估表及记录单1.缺项一处扣2分

1.眉栏项目填写完整、正确。2.评估表填2.评估不全或与病

写内容完整、正确、无空项，字迹清楚，人不符扣2分

与患者实际情况相符，评估日期填写正3.记录与病情一处

确。3.护理记录日期、实际填写规范；首不符扣3分

次记录内容详实；特殊的治疗、检查、护4.其他一处不正确

理措施和效果记录内容客观、真实、及时、扣3分。

连续，能反映患者病情动态变化；护士签

字清楚（20分）

护士交班本：1.眉栏项目填写完整，无漏一项不正确扣3分

项。2.字迹清楚无涂改。3.交班内容真实、

客观使用医学术语，重点突出。4.护士长

每天检查后签名（15分）

各种交班本交接正确及时，签全名（5分）少一次签名扣1分

住院患者分级护理质量检查记录（100分）

科室检查人年月日（合格≥85分）得分

评价要点/分值扣分标准存在问题扣分

患者的护理级别符合《综合医院分级护一项做不

理指导原则》的要求，与病情和生活自到扣10分

理能力相适应。住院病人一览表上分级

护理标识醒目、规范；护理级别与医嘱

单一致（30分）

特级护理：1.设专人24小时护理，现场查看

严密观察病情变化和生命体征，随时监病人及护

测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；2.理记录

根据医嘱，正确实施治疗、用药；按病一项做不

情需要制