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家庭医生签约服务

实施方案

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一、目的和意义

家庭医生签约服务是以家庭医生

为主体，以家庭为单位，全面健康管理

为目标，通过责任制服务的形式，为家

庭成员提供安全、有效、连续、可及的

公共卫生和基本医疗服务。通过建立家

庭医生签约服务制度，坚持主动服务、

上门服务，强化医务人员以家庭医生形

式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生

和基本医疗服务的意识，规服务行为，

逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人

人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正

承担起城乡居民健康“守门人”的职责。

二、工作原则

㈠坚持以人的健康为中心。家庭医

生式服务是对城乡居民及其家庭进行健

康管理，实现居民与“家庭医生”的责任

契约关系，满足城乡居民多样化和个性

化的需求，逐步形成家庭健康管理的良

性互动。

㈡坚持充分告知、自愿签约。通过

广泛宣传，使全体辖区居民了解家庭医

生服务团队的联系方式和服务容、家庭

医生式服务概念。充分考虑到居民对基

层医疗卫生机构的信任程度，尊重居民

个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，

与居民签订《家庭医生式服务协议书》，

开展家庭医生式服务。

㈢坚持全面覆盖、突出重点。到

2017年年底，家庭医生签约服务模式在

服务区域覆盖率达到30%以上。根据实

际服务能力，首先以辖区的建档立卡贫

困人员、老年人、慢性病患者、婴幼儿、

孕产妇为工作重点，优先覆盖、优先签

约、优先服务。

㈣坚持规服务、强化考核。根据服

务工作要求，结合自身服务能力，明确

服务容，制定服务标准和规。将家庭医

生式服务工作实施情况、签约情况、提

供的服务容和质量，列入对机构、团队

及个人的考核容。

㈤坚持政府主导、部门协作、社会

参与。家庭医生式服务是一项惠及城乡

居民的民生工程，争取镇政府的重视和

支持，加强部门协作，加大宣传力度，

形成城乡家庭医生契约服务的良好社会

氛围。

三、工作模式

㈠“家庭医生团队－城乡居民”模

式。即由基层医疗卫生服务机构的医生、

护士和公共卫生、医技等其他专业人员

组成家庭医生团队，具体团队人员组成

和数量由卫生院结合实际确定，原则上

每个团队明确一名具备医师资质的人员

作为团队首席健康顾问兼团队长，其余

人员作为辅助来源担任家庭健康顾问。

家庭医生服务团队与城乡居民签约服

务，原则上每个家庭医生服务团队负责

500-600户家庭，不超过800户；人数

在2000人左右。

㈡“家庭医生团队－家庭健康顾问

－城乡居民”模式。即基层医疗卫生服务

机构的所有卫生专业技术人员都要承担

家庭健康顾问职责，与城乡居民签约服

务。家庭健康医生的主要职责是对公共

卫生服务的落实进行管理和督促，由乡

镇卫生院成立家庭医生团队作为支撑，

与家庭健康顾问共同开展基本医疗和公

共卫生服务工作。团队采取团队长负责

制，团队部既分工又合作。

辖区居民根据自身意愿、结合卫生

院团队分片包户划分情况情况选择并签

约。签约周期可视情况灵活掌握，原则

上一个周期不应少于1年，期满后如需

解约需告知家庭医生并签字确认，不提

出解约视为自动续约。

四、服务围

家庭医生是服务团队的一员，是签

约服务的第一责任人。以居民健康需求

为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、

慢性病人、残疾人、精神病人等为重点

服务对象，按照省、市和县要求，提供

相应的基本公共卫生服务和基本医疗服

务。以建立城乡居民规化健康档案为基

础，对服务对象所有家庭成员的健康状

况进行评估，及时发现存在的健康危险

因素、危害健康行为等健康问题，有针

对性地提供健康教育和健康促进服务、

慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老

年人的健康管理、预防接种等基本公共

卫生服务和基本医疗服务，为签约居民

优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊

服务，并视条件为行动不便、确有需要

的签约居民提供上门访视、家庭出诊、