急性肺栓塞诊疗指南.ppt

概述■肺动脉栓塞(,)是欧美等发达国家最常见的致死性急症，也是各个年龄组主要的致死原因。■在美国，肺栓塞病死率排在第位，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死，每年至少有万患者死于肺栓塞。英国年病死率万。

概述■肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死()。■临床可以表现为无症状、咯血、猝死，症状与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺功能相关。

概述■美国的尸体解剖研究表明，在不明死亡的住院患者中，大约有死于肺栓塞，其误诊率高达。■肺栓塞在我国一直被认为是少见病，但近年来有关的临床流行病学调查发现患者数呈稳步上升趋势，因此应引起临床医生的警惕。血栓来源于下肢或盆腔的深静脉。

肺栓塞的临床表现■肺栓塞典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血，有人称为肺梗死三联征。■呼吸困难发生率高达，多表现为劳力性呼吸困难。临床医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸憋闷为主诉的呼吸困难应该与劳力性心绞痛鉴别。■胸痛发生率,多为胸膜痛，为肺梗死累及到胸膜所致。少数患者表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室肥厚缺血所致。■咯血发生率，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色，提示有肺梗死。

其他症状有咳嗽惊恐，由胸痛或低氧■当大块肺栓塞或重症 时性脑缺血，表现为首发症状肺栓塞的临床表现

肺栓塞的临床表现■肺梗死体格检查可发现：■患者有呼吸加快，患者可闻干口罗音、湿口罗音，■患者可闻到高音调的第二心音，■患者有心动过速(次),■的患者有发热(℃),■患者有出汗，■患者有血栓性静脉炎的症状和体征。■患者有下肢水肿，■患者有心脏杂音。

肺栓塞的临床表现■心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞和发绀提示病情严重。■胸部检查可无任何异常体征，如一侧肺栓塞范围较大，肺容积缩小。■心包摩擦音和胸膜摩擦音，或有胸腔积液、肺动脉高压和右心衰竭体征。■重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。■颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义。

肺栓塞的临床表现 基的栓子主

■为了不断提高急性肺栓塞的诊断率，便于及早治疗，降低病死率，国际上对急性肺栓塞的诊疗程序进行了完善和更新，提出了新观念和新思维。■现将英国年急性肺栓塞规范化诊疗流程介绍如下：

急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念)对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的都要考虑可能是急性肺栓塞，增强对急性肺栓诊断意识，只有这样才能减少漏诊和■对于被怀疑急性肺栓基的患者，都要根据症状和体征，进行临床可能性评分(),根据评果再按照相应的流程进行诊疗

表肺栓塞临床可能性测评表()肺栓塞临床可能性深静脉血栓的临床症状和体征不能以其他疾病解释心率次四周内有制动或外科手术史既往深静脉血栓或肺栓塞病史咯血恶性肿瘤注：低度;中度～;高度急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念分值

急性肺栓塞规范化诊疗程序新观念■这是国际上通用的急性肺栓塞临床可能性评 临床医生要对患者按表逐项进行评分■临床评分,则认为肺栓塞临床可能性小■评分结果,则肺栓塞临床可能性大■评分结果～,考虑肺栓塞临床可能性为中 可能是，也可能不是，需要临床医师进一步■在英国，临床上首先按照评分，对每

对血浆二聚体的再认识■血浆二聚体()是纤维蛋白胶连疑血系统的激活导致疑血酶生成维蛋白原的中央结构域，释放纤纤维蛋白肽，生成纤维蛋白■在活化Ⅲ因子的作用下，生成

对血浆二聚体()的再认识■的生成是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物急性肺栓塞时血浆含量增加，敏感性高，但特异性不强，应排除手术、外伤和急性心肌梗死。■如低于μ,可排除急性肺栓塞诊断，不必作肺动脉造影。

对血浆二聚体()的再认识■在英国临床工作中，医院生化室也测定血浆二聚体，作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在急 诊，很多的医院主要应用美国来测定来判别患者的呼吸困难是心源性，还是肺源性。■其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰的严重程度。

线胸片、肺动脉造影、通气血流灌注比值显像■线胸片可为诊断提供初步线索，线胸片多有异常改变，但往往是非特异性的。■最常见的征象为肺纹理稀疏、减少，透过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影■典型表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影，有少至中量胸腔渗液■比外还可见气管移向患侧或较重侧，膈肌抬高。■当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时，上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽，右心室扩大

线胸片、肺动脉造影、通气血流灌注比值显像■肺动脉造影(