三级甲等综合医院评审文件汇编.docx

（六）预约诊疗治理考核与评判要点1．考核医院以多种形式为病人提供预约诊疗效劳。2．考核医院是不是确信专门机构并指定专人负责预约诊疗工作，为开展预约诊疗效劳工作提供必要的条件。3．考核医院制定行之有效的预约门诊效劳操作方案和工作流程，增强号源分派治理。4．考核医院预约诊疗记录信息完整、详实。（七）患者评佑考核与评判要点1．考核医院职能部门是不是制定患者病情评估治理制度，并组织实施。2．考核医院对患者进行评估工作是不是由注册的执业医师和护士，或是经医院授权的其他职位卫生技术人员实施的。3．考核医院是不是由多个部门联合制定患者评估的重点范围、评估操作标准与程序。4．考核医院是不是把患者评估的结果记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。四、医疗质量治理与持续改良【概述】质量治理与改良（QualityManagementandImprovement,QMI）是指在质量方面指挥和操纵组织的和谐活动。坚持质量为本是医院工作永久的主题，增强质量治理与改良是为患者提供良好的医疗效劳与就医环境的全然保障。质量治理与改良的要紧内容包括：(l）设计治理程序；(2）监测治理进程；(3）分析相关资料；(4）持续质量改良。质量治理与改良涉及到医院工作的方方面面，必需引发治理者与全部员工高度重视，强调持续的质量监测、分析与改良，需要医院各部门及员工的合作与和谐，其治理进程必需统筹安排。本标准着重论述质量治理与改良的全进程活动，其作用与成效，体此刻如下几方面：1．成立良好的医院质量治理与改良体系；2．确立清楚的质量治理与改良的优先原那么与顺序；3．提升全部职工质量治理与改良的意识和能力；4．保障较佳的质量治理与改良运行状态。【评判指标】（一）医疗质童治理组织考核与评判要点1．考核医院是不是成立医院、科室两级医疗质量治理组织，院长为医院医疗质量治理第一责任人，按期专题研究医疗质量和医疗平安工作，科主任全面负责科室医疗质量治理工作。2．考核医院医疗质量治理职能部门组织实施全面医疗质量治理，指导、监督、检查、考核和评判医疗质量治理工作，严格监管记录，按期分析，及时反馈，落实整改。成立多部门医疗机构质量治理和谐机制。3．考核医院成立的医疗质量治理组织，包括医疗质量治理委员会、伦理委员会、药事治理委员会、医院感染治理委员会、病案治理委员会、输血治理委员

会和护理质量治理委员会等，是不是按期研究医疗质量治理等相关问题，记录质量治理活动进程，为院长决策提供支持。（二）医疗质量与平安治理考核与评判要点1．考核医院成立切实可行的医疗质量治理与持续改良方案，并组织实施。2．考核医院成立医疗质量治理制度、操作规程、诊疗标准和指南，强化“基础理论、大体知识、大体技术”培训。3．考核医院成立医疗风险防范、操纵和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。4．考核医院治理层能够应用全面质量治理的原理，结合工作实际，通过适宜方式及质量治理技术工具开展持续质量改良活动。5．考核医院按期进行全员医疗质量和平安教育，牢固树立医疗质量和平安意识，提高全员医疗质量治理与改良的意识和参与能力。6．考核医院成立医疗质量操纵、平安治理信息数据库。（三）医疗技术治理考核与评判要点1．考核医院提供与功能和任务相适应的医疗技术效劳，是不是符合《医疗技术临床应用治理方法》的要求，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原那么，技术应用保障平安、有效。2．考核医院医疗技术治理符合规定，成立健全医疗技术和人员资质准人、分级治理、监督评判和档案治理制度。3．考核医院是不是成立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的平安、质量、疗效、费用等情形进行全程追踪治理和评判，及时发觉医疗技术风险，采取相应方法，降低风险。4．考核医院科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原那么，按规定审批。在科研进程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，爱惜患者平安。5．考核医院不该用未经批准或已经废止和淘汰的技术。（四）住院诊疗治理与持续改良考核与评判要点1．考核医院是不是由具有执业资质的医师、护士，依照制度、程序与病情评估结果为患者提供标准的效劳。2．考核医院