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医院病历书写规范与管理制度

第一章总则

为规范医院病历的书写和管理，确保病历记录的真实性、完整性和及时性，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法规，制定本制度。病历是患者就医过程的重要记录，是医疗服务质量的体现，关系到患者的治疗、康复及医疗纠纷的处理。

第二章目标

1.确保病历书写规范，符合国家及行业标准；

2.提高医疗质量，保障患者安全；

3.促进医疗信息的有效传递；

4.维护医院的合法权益，减少医疗纠纷。

第三章适用范围

本制度适用于医院内所有临床科室的医务人员，包括医生、护士及其他参与病历书写的相关人员。

第四章管理规范

4.1病历书写的基本要求

1.真实准确：病历内容应真实反映患者的病情、治疗经过及医务人员的诊疗行为，不得伪造或涂改。

2.及时性：病历应在医疗活动完成后24小时内书写完成，特殊情况需说明原因并报科室主管。

3.完整性：病历应包括病史、体格检查、诊断、治疗及护理记录等相关内容，信息应详尽且无遗漏。

4.规范性：病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊、口语化的表述。

4.2病历的结构及内容

1.基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。

2.病史记录：包括主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史等。

3.体格检查：包括各系统检查结果，记录应具体详实。

4.辅助检查：如影像学、实验室检查结果等。

5.临床诊断：依据病历资料作出明确诊断。

6.治疗计划：包括药物治疗、手术方案、护理计划等。

7.病程记录：每日更新患者情况，记录治疗效果和变化。

8.出院记录：包括出院诊断、出院医嘱、随访建议等。

4.3病历的书写格式

1.使用黑色或蓝色墨水的签字笔书写，字迹清晰；

2.每一页应有页码，并注明病历编号；

3.删除和涂改应使用划线方式，保留原内容，并由书写者签名确认；

4.重要内容应加圈或加框，以便于查阅。

第五章操作流程

5.1病历书写流程

1.入院登记：患者入院后，由接诊医生及时填写病历基本信息。

2.病史采集：由医生对患者进行详细询问，记录病史。

3.体格检查：医生进行体格检查，并记录结果。

4.辅助检查：根据需要，开具相关检查单，记录检查结果。

5.临床诊断：汇总资料，做出临床诊断并记录在案。

6.制定治疗计划：根据诊断情况制定合理的治疗方案，并记录在病历中。

5.2病历审核流程

1.定期审核：每周由科室主任组织病历审核，检查病历书写的规范性和完整性。

2.随机抽查：质控小组对各科室病历进行随机抽查，发现问题及时反馈。

3.问题整改：对审核中发现的问题，责令相关医务人员在规定时间内整改，并反馈整改结果。

第六章监督机制

6.1监督责任

1.科室主任：负责科室内病历书写的管理与监督，定期组织病历审核。

2.质控部门：负责医院整体病历书写规范的监督与检查，定期出具检查报告。

3.医务科：负责病历书写规范的培训与指导，提升医务人员的病历书写能力。

6.2违规处理

1.书写不规范：对病历书写不符合规范的医务人员，给予警告，并要求整改。

2.严重违规：如发现病历伪造、涂改等严重问题，依据医院相关规定进行处理，情节严重者可给予停职或辞退处理。

6.3病历档案管理

1.病历保存：所有病历应由医务科统一存档，病历保存期限为10年，过期后按规定销毁。

2.查阅与借用：病历查阅需经患者同意，并由医务科审批，外单位查阅需提供相关证明，并经过医院领导批准。

第七章附则

本制度由医院医务科负责解释，自发布之日起实施。根据实际情况及法律法规的变化，定期审查和修订本制度，以确保其有效性和适应性。

以上是医院病历书写规范与管理制度的初步框架，制定此制度的目的是为保障医疗质量与安全，提升医院管理水平，确保每位医务人员在病历书写过程中遵循相关规定。希望通过此制度的实施，为患者提供更高质量的医疗服务，维护医院的合法权益。