老年膜性肾病如何诊治.ppt

IMN部分和完全缓解的定义完全缓解：尿蛋白0.3g/d(Upcr300mg/g或30mg/mmol)，至少相隔1周的两次检查证实，同时血清白蛋白浓度正常，SCr正常。部分缓解：尿蛋白3.5g/d(Upcr3500mg/g或350mg/mmol)，峰值下降50%以上；至少相隔1周的两次检查证实，同时血清白蛋白浓度上升或正常化，SCr稳定。第32页,共53页，星期六，2024年，5月复发的治疗建议复发患者重新建立与初次缓解时使用的相同治疗方案如果初始治疗的6个月使用的是激素/烷化剂周期治疗，复发时只重复使用该方案一次第33页,共53页，星期六，2024年，5月对症治疗限制饮食中蛋白的摄入控制高血压首选ACEI和ARB类药物，血压控制的目标：如果蛋白尿小于1.0g/d，控制目标为130/80mmHg；如蛋白尿1.0g/d，血压控制目标为125/75mmHg。治疗水肿首先要卧床休息，限制钠盐，其次要进行利尿治疗。利尿剂的选用：轻度水肿时可选用噻嗪类利尿剂，中到重度水肿宜选用速尿等袢利尿剂。利尿剂的使用不可使利尿过快，以防止血栓形成。对于重度水肿患者，应用利尿剂效果不佳，可考虑采用单超脱水或SCUF治疗。第34页,共53页，星期六，2024年，5月老年膜性肾病治疗的若干问题老年NS特发性膜性肾病患者存在低白蛋白血症、低免疫球蛋白血症、低补体血症，因此此类患者免疫功能低下，易患细菌、真菌感染。且起病隐袭，临床表现不典型。感染的细菌或病毒往往带来抗原抗体反应及免疫复合物的形成，使肾组织的免疫性损伤得以持续，使原易治的或对激素敏感的肾综变成难治或不敏感。第35页,共53页，星期六，2024年，5月老年膜性肾病治疗的若干问题血脂异常是肾动脉硬化的重要因素之一，而老年患者自身动脉硬化程度较高，血管弹性丧失，β感受器作用减弱，加之大剂量糖皮质激素的应用，使前列腺素E2产生减少等因素，高血压发生率明显增加。老年患者由于胰岛B细胞功能减退和胰岛素敏感性下降，大剂量激素的应用易继发糖尿病等。第36页,共53页，星期六，2024年，5月老年膜性肾病治疗的若干问题糖皮质激素通过影响钙、磷的代谢，改变肠道对钙的吸收量，易引起骨质疏松、骨折。老年NS患者常合并高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化及血管内膜损害等，加之激素和利尿剂的使用，极易形成血栓。第37页,共53页，星期六，2024年，5月膜性肾病血栓栓塞性并发症

血栓形成及栓塞膜性肾病其肺栓塞发生率为11%，肾静脉血栓形成的发生率为35-40%。第38页,共53页，星期六，2024年，5月肾动脉栓塞第39页,共53页，星期六，2024年，5月脑栓塞第40页,共53页，星期六，2024年，5月肺栓塞第41页,共53页，星期六，2024年，5月肠系膜上动脉栓塞第42页,共53页，星期六，2024年，5月下肢深动、静脉栓塞第43页,共53页，星期六，2024年，5月血栓形成血栓形成及栓塞:膜性肾病肺栓塞发生率为11%，肾静脉血栓形成的发生率为40%。血浆白蛋白20g/L的高危患者应常规使用抗血小板和抗凝药物。第44页,共53页，星期六，2024年，5月血栓栓塞形成机制第45页,共53页，星期六，2024年，5月临床表现急性血管栓塞表现肾梗塞-剧烈腰、腹或背部疼痛，蛋白尿血尿，酶学升高；肺栓塞-剧烈胸痛，呼吸困难甚至呼吸衰竭；脑栓塞-神志改变，偏瘫等。肾功能恶化高血压急性肾动脉栓塞时，肾缺血肾素释放而致血压升高。第46页,共53页，星期六，2024年，5月诊断膜性肾病的基础病史突发血管栓塞的临床表现和体征辅助检查，特别是影像学检查如B超、CT/CTA、MRI、DSA第47页,共53页，星期六，2024年，5月治疗溶栓治疗：链激酶、尿激酶，于血栓、栓塞发生在3-6小时之内给药，溶解血凝块，保护脏器功能。抗凝治疗：肝素、华法令对症治疗必要时外科手术及介入治疗第48页,共53页，星期六，2024年，5月预防性抗凝治疗IMN静脉栓塞和自发性血栓形成的风险似乎比其它类型的肾病综合征更大，例如深静脉血栓和肺动脉栓塞。目前尚没有IMN预防性抗凝治疗的临床随机对照试验，关于用华法令对IMN和重症肾病综合征患者进行预防性抗凝的的证据很少。根据Markov预期效益和风险模型，当血清白蛋白浓度2.0-2.5g/dl(20-25g/l)，并符合以下一个或更多指标时，应考虑使用预防性抗凝治疗：尿蛋白10g/d;BMI35kg/m;有血栓栓塞病史；有血栓栓塞家族史；充血性心力衰竭NYHAIII或IV级；