病历终末质量质控制度.docx

病历终末质量质控制度

病历终末质量控制制度

第一章总则

为提高病历管理质量，确保医疗服务的安全和有效性，根据国家法律法规及行业标准，制定本制度。病历作为医疗活动的重要记录，反映患者的病情、诊疗过程和结果，是医院管理、医疗质量控制及科研的重要依据。为确保病历的完整性、准确性和规范性，特制定本制度。

第二章制度目标

1.提升病历质量：通过系统化的管理和监控，确保病历信息的准确、完整和规范。

2.保障患者安全：通过有效的病历质量控制，降低医疗差错，保障患者安全。

3.促进医疗质量改进：为医院的医疗质量评价、科研和教育提供可靠的数据支持。

4.符合监管要求：确保病历管理符合国家相关法律法规及行业标准。

第三章适用范围

本制度适用于本医院所有医疗部门及医务人员，包括但不限于医生、护士、医技人员及其他相关人员。所有涉及病历书写、管理与使用的行为均应遵循本制度。

第四章法规依据

本制度依据以下法规及行业标准制定：

1.《中华人民共和国执业医师法》

2.《医疗机构病历管理规定》

3.《医院信息管理规范》

4.其他相关法律法规及医院内部管理规定。

第五章管理规范

5.1病历书写标准

1.基本要求：病历应真实、客观、完整、及时，由相关医务人员书写。病历书写应规范，字迹清晰，避免涂改。

2.内容要求：

-患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）

-主诉与现病史

-既往史及家族史

-体格检查及辅助检查结果

-诊断与治疗方案

-医嘱及随访记录

3.特殊情况记录：对于特殊病例，需详细记录诊疗经过及处理措施，并注明责任医师。

5.2病历归档与保存

1.归档原则：病历应在患者出院后及时归档，确保完整性。

2.保存要求：

-纸质病历应妥善保存于专用档案室，确保防火、防潮、防虫。

-电子病历应定期备份，确保数据的安全性与完整性。

3.保存期限：病历保存期限应符合国家相关法律法规要求，通常为至少15年。

5.3病历的查阅及使用

1.查阅权限：病历查阅应遵循“谁使用、谁负责”的原则，非相关人员不得随意查阅。

2.查阅流程：

-查阅者需填写查阅申请，并经科室负责人批准。

-查阅记录应详细记录查阅人、时间、目的等信息。

3.病历使用规范：病历仅可用于医疗、教学和科研，严禁用于商业活动。

第六章执行流程

6.1病历书写

1.医务人员在每一次接诊或治疗后，应及时书写病历，确保信息完整、准确。

2.书写完成后，由责任医师签名并注明日期。

6.2病历审核

1.每周由科室主任或指定人员对本科室病历进行抽查，确保质量。

2.对发现的问题，需及时反馈给责任医务人员，并要求其整改。

6.3病历归档

1.患者出院后，护理人员应将病历整理完整，并交给档案管理人员归档。

2.定期对归档病历进行检查，确保无缺失和损坏。

6.4病历监督

1.医务部定期对病历管理进行检查考核，确保制度落实。

2.每季度开展病历质量分析会议，评估病历书写及管理情况，提出改进措施。

第七章监督机制

7.1监督机构

1.医务部为病历质量控制的主要监督机构，负责制度的执行、检查和评估。

2.各科室设立病历质量管理小组，定期分析科室内病历质量情况。

7.2记录与反馈

1.定期记录病历审核结果，形成书面报告，反馈给相关责任人。

2.对于病历质量不达标的医务人员，应给予相应的培训或处罚。

7.3改进措施

1.针对病历质量问题，及时制定整改措施，并跟踪落实情况。

2.通过网络平台或内部培训，提高医务人员的病历书写及管理意识。

第八章附则

1.本制度由医务部负责解释，自颁布之日起实施。

2.本制度如需修订，需由医务部提出，并经医院管理层批准后实施。

3.本制度的实施情况将定期评估，并根据实际情况进行调整。

通过以上制度的制定与实施，旨在规范病历管理，提高病历书写质量，保障患者安全，促进医院医疗质量的持续改进。希望所有医务人员共同遵守，共同为提高医疗服务质量而努力。