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工伤私了赔偿协议书

【篇一】工伤私了赔偿协议书

甲方：__________________

乙方：__________________

乙方______，为______工人，______年______月______日因在______

施工中，不慎______受伤，事故发生后，甲方人员及时将本人送至医

疗，并支付医疗费。现脚伤基本痊愈，为解决乙方工伤事宜，甲、乙

双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经

协商达成协议如下：

1、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医

疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补

偿等各项费用合______元整（______元）；

2、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能

发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方

式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再

以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用

或承担任何责任。

4、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，以任何理由向甲方提出任

何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部

费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一

次性补助金的20%的.违约金。

5、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，

并且公平、合理。

6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违

反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即

发生法律效力。

8、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切

实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体出现任何问题均

与甲方无关。

甲方签章：__________________

乙方签字：__________________

时间：______年______月______日

【篇二】工伤私了赔偿协议书甲方：

乙方：

身份证号码：

乙方系甲方职工，年月日在工作期间发生工伤事故，事故发生后

甲方对乙方采取了积极的医救措施，并承担了乙方医疗期间所发生的

医疗、护理及其他相关费用。为妥善解决乙方工伤待遇及善后有关事

宜，甲乙双方本着平等协商的原则，依据有关法律规定，经协商达成

以下协议，共同遵守：

第一条、乙方确认甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有

医疗、护理及其他相关费用。

第二条、乙方主动要求继续留在甲方工作，甲方承诺提供合适的岗

位给乙方，并按以下第三、第四条的约定分次补偿乙方，直到乙方主

动要求离职。

第三条、于本协议签订之日起三日内，甲方支付乙方工伤补偿金金

额共计元（人民币元整），乙方收到款项后应签署收据凭证，否则

甲方有权拒绝支付。

第四条、在乙方主动甲方解除劳动关系，或者出现劳动合同法规定

甲方可解除劳动关系的情况，或者因为甲方经营不善或者不可抗拒原

因导致关闭时，甲方再一次性支付乙方补偿费用元（人民币元整），

乙方收到款项后应签署收据凭证，否则甲方有权拒绝支付。

第五条、本协议赔偿数额由双方根据现行工伤标准协商确定，属双

方自愿一次性了断。协议生效后，除双方在本协议中约定的赔偿金额

外，乙方不再向甲方主张其因本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，

也不再主张与其他劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他争

议。

第六条、违约责任：甲方延迟付款，乙方有权要求甲方及时付清款

项，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的2倍支付逾期付款利息。

第七条、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自签字之日起

生效。

甲方：乙方：

代表人（签字）：

时间：年月日

【篇三】工伤私了赔偿协议书甲：_____________________

身份证:______________________________

乙：_____________________

身份证:______________________________

乙方于__________年_______月_____日发生伤害事故，经治疗后复查，

现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅

互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当

由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写：

_____