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工伤赔偿私了协议书
甲方(用人单位):_____________________
乙方(劳动者):_____________________
鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故,双方本着平等自愿、诚实信
用的原则,就工伤赔偿事宜达成如下协议:
1.乙方确认在甲方工作期间,于____年____月____日发生工伤事故,
经医院诊断为:______________________。
2.甲方已为乙方缴纳工伤保险,乙方已依法享受工伤保险待遇。
3.甲方同意在工伤保险待遇之外,另行支付乙方一次性工伤赔偿金,
金额为人民币(大写)______________________元
(¥______________________)。
4.乙方同意接受上述赔偿金额,并放弃对甲方的其他任何赔偿请求。
5.甲方应在本协议签订后____个工作日内,将赔偿金支付至乙方指定
的银行账户。
6.乙方收到赔偿金后,应向甲方出具收据,并保证不再就本次工伤事
故向甲方提出任何形式的赔偿或补偿要求。
7.本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自双方签字盖章之日起生效。
8.本协议未尽事宜,双方应协商解决;协商不成的,可向甲方所在地
人民法院提起诉讼。
甲方(盖章):_____________________
法定代表人(签字):_____________________
日期:____年____月____日
乙方(签字):_____________________
日期:____年____月____日
(注:本协议书仅供参考,具体条款应根据实际情况和当地法律法规
进行调整。)
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