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海恩法则与风险管控1EHS监管部徐汉宗
目录CONTENTS海恩法则的启示风险评估工具认识风险管控0102032
一海恩法则的启示3
4一、海恩法则的启示海恩法则事故金字塔海恩法则,是德国飞机涡轮机的发明者帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。1法则定义每1起严重事故的背后,必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。2法则起源
5一、海恩法则的启示客观存在的、可消除的,让事故萌芽的、若干的基本事件多种因素叠加导致的未造成损失的,但需引起关注的“虚惊事件”多种因素叠加的、由量变到质变而导致的造成人员、财产及社会影响的不可接受事件顶层事件中间事件基本事件任何事故的发生都是多种因素叠加的、从量变到质变的结果,都要经过萌芽、发展和发生的阶段。事故的发生历程
6一、海恩法则的启示隐患事故先兆未遂事故事故事故的发生历程
(砖块砸伤人的事故为例)
7一、海恩法则的启示平台掉落的砖块砸伤人砖块从平台掉落受伤人员刚好经过掉落的砖块下方砖块放置于平台边缘平台人员失手造成砖块掉落边缘堆码的砖块在外力作用下掉落砖块掉落区无物理隔离措施,人员可进入未设置禁止进入的警示标识与人员可进入平台下方或与平台无防止砖块掉落的防护挡板与事故顶层事件或没有规定砖块不能放于平台边缘与事故的发生历程
8一、海恩法则的启示平台掉落的砖块砸伤人砖块从平台掉落受伤人员刚好经过掉落的砖块下方砖块放置于平台边缘平台人员失手造成砖块掉落边缘堆码的砖块在外力作用下掉落砖块掉落区无物理隔离措施,人员可进入未设置禁止进入的警示标识与人员可进入平台下方或与平台无防止砖块掉落的防护挡板与事故顶层事件虚惊事件中间事件多种因素叠加的结果或没有规定砖块不能放于平台边缘与事故的发生历程
9一、海恩法则的启示平台掉落的砖块砸伤人砖块从平台掉落受伤人员刚好经过掉落的砖块下方砖块放置于平台边缘平台人员失手造成砖块掉落边缘堆码的砖块在外力作用下掉落砖块掉落区无物理隔离措施,人员可进入未设置禁止进入的警示标识与人员可进入平台下方或与平台无防止砖块掉落的防护挡板与事故顶层事件虚惊事件中间事件多种因素叠加的结果或没有规定砖块不能放于平台边缘与隐患基本事件客观存在可消除事故的发生历程
10一、海恩法则的启示平台掉落的砖块砸伤人砖块从平台掉落受伤人员刚好经过掉落的砖块下方砖块放置于平台边缘平台人员失手造成砖块掉落边缘堆码的砖块在外力作用下掉落砖块掉落区无物理隔离措施,人员可进入未设置禁止进入的警示标识与人员可进入平台下方或与平台无防止砖块掉落的防护挡板与事故顶层事件虚惊事件中间事件多种因素叠加的结果隐患基本事件或没有规定砖块不能放于平台边缘与已客观存在的事实事故的发生历程思考：下方的信息是否能从图中获取到？它们是什么？
11一、海恩法则的启示事故的发生历程潜在的,可能发生的,需要人们采用结合自身知识和经验去识别的……风险（Risk）
12一、海恩法则的启示潜在的、需要被辨识的若干风险已知的、可被消除的事件
13一、海恩法则的启示平台掉落的砖块砸伤人砖块从平台掉落受伤人员刚好经过掉落的砖块下方砖块放置于平台边缘平台人员失手造成砖块掉落边缘堆码的砖块在外力作用下掉落砖块掉落区无物理隔离措施,人员可进入未设置禁止进入的警示标识与人员可进入平台下方或与平台无防止砖块掉落的防护挡板与事故顶层事件虚惊事件中间事件多种因素叠加的结果或没有规定砖块不能放于平台边缘与事故的发生历程隐患基本事件客观存在可消除风险隐藏事件
14一、海恩法则的启示01认真吸取每一次事故教训，深入分析事故原因，并制定有效的整改措施02重视每一起虚惊事件，形成有效的虚惊事件报送和处理机制03做好每一次的隐患排查，完善隐患排查标准，并确保实施人熟知04教会每一名员工风险识别的方法，定期进行风险评估，做好不可接受风险整改海恩法则的启示如果要减少或避免事故的发生,我们需要......
15一、海恩法则的启示海恩法则的启示如果要减少或避免事故的发生,我们需要......（2019年全国安全生产月主题）
16一、海恩法则的启示当前存在的问题1事故分析不透彻缺少系统的事故分析工具2虚惊事件不重视建立有虚惊事件制度,但上报寥寥无几03隐患排查无标准虽有各式各样的检查表（标准）,但未实际使用04风险识别不到位已实施的LEC岗位风险评估存在明显缺陷,针对危险作业的风险评估不系统
17一、海恩法则的启示解决措施1事故分析不透彻采用事故树的分析方法,找出导致事故发生的基本因子,并逐一制定整改措施。2虚惊事件不重视落实虚惊事件管理制度,引导员工上报虚惊事件；虚惊事件不应对员工进行经济处罚。03隐患排查无标准坚持使用安全检查表,用系统的检查表去进行安全检查。04风险识别不到位使用LE
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