机构内事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表.doc

附件2

机构内事实无人抚养儿童基本生活补贴申请表

编号：

姓名

性别

近期

免冠

照片

出生日期

民族

户籍状况

户籍所在地

申请日期

身份证号

儿童父母情况

关系

姓名

身份证号码

现状况

联系电话

父亲

□死亡□失踪□重病□重残□失联

□服刑在押□强制隔离戒毒□被执行其他限制人身自由的措施□其他。

母亲

□死亡□失踪□重病□重残□失联

□服刑在押□强制隔离戒毒□被执行其他限制人身自由的措施□其他。

儿童身体状况

□健康□视力残疾□听力残疾□言语残疾□智力残疾

□肢体残疾□精神残疾□多重残疾□重病□其他：。

儿童工学情况

□学龄前□小学□初中□高中或职业高中□技校□中专

□大专□本科及以上□失学□特教□无就学能力□待业□就业□其他：。

儿童入院时间

机构情况

机构名称

法人代表

机构代码

联系电话

儿童入院证明材料

所属民政部门确认意见

经办人：复核人：确认人:（单位盖章）

确认日期:年月日

备注：

填写事实无人抚养儿童入院证明材料一栏，请填写证明材料的具体名称，并附上复印件；

2.未成年人救助保护机构、福利机构所属民政部门需在审批意见一栏的空白处填写“同意”或“不同意”，如“不同意”需写明原因。