脑梗塞-病例患者护理查房.pptVIP

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基本资料陈某男73岁住院号：XXX入院时间：XXXXX

主诉右侧肢体无力伴言语不能2个月现病史缘于入院前2个月无明显诱因突发右侧肢体无力，表现为右侧肢体不能动弹，瘫倒在地，一过性神志不清，言语不能，双眼向左凝视，吞咽、饮水呛咳，小便失禁，无四肢抽搐、强直，无大便失禁，无呼吸困难，无恶心、呕吐等不适，遂就诊我院，颅脑MRI：1.左额颞枕顶叶多发散在脑梗死（较新鲜）；右小脑腔隙性脑梗死。诊断“1、脑梗死后遗症?2、脑动脉硬化?双侧基底节区多发脑腔隙?脑萎缩?3、高血压病3级（极高危）4、双肺炎症?5、慢性支气管炎?肺气肿?肺大泡?6、右上肺癌伴右肺门,予抗聚、调脂、营养神经、改善循环、抗感染及营养支持等治疗，患者症状较前有所好转，予办理出院。出院后患者仍无法言语，伴右侧肌力差，吞咽、饮水呛咳，咳嗽、咳痰，痰不易咳出，时有血丝痰，今为进一步诊治，再次就诊我院，门诊拟“脑梗死后遗症?肺癌”收住我科。发病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显改变。既往史发现“高血压病”病史10年，血压最高“180/？mmHg”，规则服用降压药物，平时血压控制尚可。

2年前曾因“短暂性脑缺血发作”于我院神经内科住院治疗，平素有服用“氨氯地平、贝那普利、阿托伐他汀钙”等治疗，血压控制可。

发现“2型糖尿病”病史1年半，未服用降糖药物，平时血糖未监测。有“慢性支气管炎”3年，平素有间断咳嗽、咳痰，7个月前于我院诊断“右上肺癌伴右肺门、纵隔内淋巴结转移，未治疗，目前时有咳血丝痰。护理体检入院时：T：37.0℃?P：88次/分?R：20次/分?BP：132/79mmHg，神志清楚，无法言语，查体欠合作；左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗；右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌欠合作。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无浮肿。右侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，双侧腱反射对称（＋＋），右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征、查多克征阴性，双侧克氏征、布氏征阴性；双侧指鼻试验、跟膝胫试验欠合作，闭目难立征欠合作，双侧浅感觉正常，深感觉检查欠合作。治疗与处理1、一级护理

2、低脂糖尿病冷流质饮食

3、予尿常规、粪常规、生化全套、血常规、CRP、心电图等相关辅助检查。

4、予抗血小板聚集（氯吡格雷）、调脂（阿托伐他汀）、氨溴索及多索茶碱(化痰平喘)、乌苯美司(提高免疫力)、氯化钾片及脂溶性维生素、氯化钠(营养支持)、磷酸铝凝胶(抑酸护胃)等治疗。疾病演变9.17小便失禁，予留置导尿，吞咽困难，予插胃管。9.24T：39.0痛必林2mlim及物理降温后体温36.9。9.29T：38.9扑热息痛体温37.5大便5天未解，予开塞露应用后解一次黄色软便。11种功能性健康形态健康感知——健康管理形态：患者73岁，福鼎桐城街道人，高中学历，吸水烟50年，已戒烟3年，嗜酒50年，约红酒1斤/天，对健康如何维护认知不够。营养——代谢形态：身高168cm，体型消瘦。平时食欲良好，以米食为主。入院前2个月因进食、饮水呛咳，吞咽困难，予鼻饲冷流质饮食，每天喂食5-6次，每次200-300ml，10月5日鼻饲管时间到期，家属要求经口喂食，以流质饮食为主，每次喂100-150ml左右。一天喂5-6次。排泄形态：平时小便正常，大便1-2日一次。2个月前因小便失禁，予留置导尿，10月8日拔除导尿管后小便未解予重插导尿管，入院后大便都要开塞露后才会解。11种功能性健康形态活动——运动形态：患者平时不爱运动，喜欢打麻将。2年前曾因“短暂性脑缺血发作”于我科住院治疗，2个月前因“大面积脑梗”卧床生活不能自理，入院后卧床生活不能自理，睡眠——休息形态：平时晚上20点入睡，早上6点起床。现睡眠颠倒，夜里睡眠差，上午有闭眼休息，下午时间都是清醒。认知——感知形态：平时日常生活能自理。2个月前因“大面积脑梗”患者运动性失语。自我感知——自我概念形态：患者神志清，表现为被动，在护理治疗操作过程中患者有抵触的情绪11种功能性健康形态角色——关系形态：患者家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦。入院后情绪较低落