医疗健康机构体检中心个人健康问卷调查表.docVIP

尊敬的客户，您好！感谢您关注自身的健康，请根据您的实际情况填写此表，以便在您需要时，我们为您提供个性化的健康管理服务。

基本信息

姓名：

性别：

证件类型：

证件号码：

出生日期：年月日

联系地址：

手机号：

电子邮件：

ABO血型：○Ａ型○B型○AB型○Ｏ型

婚姻状况：

职业类型：○管理○技术○办事○服务○农林牧渔○工人○军人○退休○其他

患病情况

疾病

高血压

糖尿病

高血脂症

冠心病

肥胖

中风

肺癌

前列腺癌

乳腺癌

骨质疏松

老年痴呆

肝癌

胃癌

其他

本人

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父亲

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(外)祖父母

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膳食结构（平均每天估计量）

1.大米、面粉类：○很少○较少○一般○较多○很多一般是指5～7两

2.肉类及肉制品：○不吃○较少○一般○较多○很多一般是指2～3两

3.鱼类及水产品：○不吃○较少○一般○较多○很多一般是指2～3两

4.蛋类及蛋制品：○不吃○半个○1个○2个○≥3个一个是指约50克

5.奶类及奶制品：○不吃○半杯○1杯○2杯○≥3杯一杯是指约250ml

6.豆类及豆制品：○不吃○较少○一般○较多○很多一般是指2～3两

7.新鲜蔬菜：○很少○较少○一般○较多○很多一般是指7～10两

8.新鲜水果：○不吃○较少○一般○较多○很多一般是指3～6两

9.每日饮水量：○≤2杯○3～5杯○6～7杯○8～9杯○≥10杯一杯是指约250ml

饮食习惯

1.您平均每周早餐的次数是：○7次○5～6次○2～4次○0～1次

2.您平常对食物的喜好：□咸□辣□甜□生□冷□硬□烫□煎炸□油腻

3.您吃饭时的不良习惯：□吃饭时喝水□吃饭过快□吃得过饱□晚餐过晚

运动锻炼

1.您平均每天的工作时间是：○＜4小时○4～8小时○＞8小时

2.您最常用的出行方式是：○很少出行○专车○公交车(电动车)○自行车○步行

3.您平均每周劳动或锻炼的时间：○＜100分钟○100～300分钟○＞300分钟

4.您一般劳动或锻炼的强度是：○极轻运动○轻度运动○中度运动○重度运动

吸烟情况

1.您当前吸烟情况的描述是：○从不○偶尔○戒烟○吸烟(若“从不”则不需填下两题)

2.平均每天吸香烟的支数是：○＜5支○5～20支○＞20支

3.您总共吸烟的年数是：○＜5年○5～20年○＞20年

4.平均每周被动吸烟的时间是：○没有○1～2天○3～5天○6～7天

饮酒情况

1.您当前饮酒情况的描述是：○从不○偶尔○戒酒○饮酒(若“从不”则不需填下三题)

2.您最常饮酒的类型：○白酒○黄酒○红酒○啤酒○其他

3.平均每天饮酒的两数是：○＜2两○2～8两○＞8两

4.您总共饮酒的年数是：○＜5年○5～20年○＞20年

精神状况

1.近年来您是否经历了重大意外：○否○是(如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等)

2.您感觉健康状况同上一年相比：○明显提高○有提高○差不多○有下降○明显下降

3.近两年您自己感觉到精神压力：○几乎没有○有一点○较明显○很大

4.您精神压力最主要来源于：○工作○经济○情感○社交○意外○健康○其他

5.您感觉自己的睡眠充足程度是：○充足○一般○不足○严重不足

个人健康问卷调查表

填写说明

填写健康调查表的目的是为了解真实可靠的个人健康信息，以便为服务对象做出准确、针对个人的健康评估、疾病危险性预测和健康指导。所以，请仔细阅读此表，在理解问题的基础上认真填写。

除了特殊注明的项目以外，不应出现空项。填写有选择项的问题时，请在前面□或○内画√。在同一个问题中□表示多选，○表示单选。

一、客户基本信息

客户姓名：客户在此体检中心所使用的姓名

出生日期：请填公历生日

手机号码：常用的手机号码，用于接收经过客户许可的短信

电子邮件：常用的电子邮件，用于接收经过客户许可的邮件

居住区域：指将要持续