耻骨直肠肌综合征.ppt

3.3肛门扩张术:Maria报道用三种扩张器直径为20，23，27mm,对13例严重出口型便秘患者进行肛管扩张,由细到粗先后将三种扩张器插人肛管,每个插人10min,共扩张30min,每日治疗一次,治疗后6个月症状明显改善:自然排便次数由0次增加为6次,泻药使用及灌肠由术前12例平均4.6次每周减少为术后2例平均每周1次,第31页,共48页，星期六，2024年，5月肛管直肠测压由12.4kp降为8.3kp,肛直角由95度变为110度,无排便失禁和轻度粘液便。肛管扩张不仅能影响内括约肌,而且能阻止外括约肌和PRM静止期的生理性收缩,从而减少PRM反向收缩,临床效果良好同时,其费用低,操作简便,可在家中治疗并根据需要多次重复扩张,有助于PRS的症状改善,也可增加生物反馈的疗效第32页,共48页，星期六，2024年，5月肉毒毒素(BTX)治疗:肉毒毒素是一种潜在神经毒性物质,通过抑制乙酞胆碱的释放可在几小时内导致肌肉瘫痪Hallan等报道:用6单位BTX治疗7例PRM异常收缩患者后4例临床效果显著,1例无改善,2例出现大便失禁,总体效果良好,治愈率70%第33页,共48页，星期六，2024年，5月Joo等在EMS引导下向4例生物反馈无效的PRS患者注射0.15单位BTX-A,所有病人都在2—4d内症状改善,无局部或全身副作用,效果快而显著,但在3个月后有2例复发,长期治愈率50%第34页,共48页，星期六，2024年，5月他认为其愈率较低是因为Hallan用的是美国产40m/ng的BTX—A(Botox),而他用的是英国产2.5/ng的BTX—A(Dyspont),由于增加剂量会同时增加副作用的产生,因此,毒素剂的滴定方法仍有待进一步确立Shafik等用向外括约肌顶襻处注射肉毒杆菌毒素的方法治疗15例PRS病人,随访14.6士3.3个月无明显副作用,治疗效果满意第35页,共48页，星期六，2024年，5月Maria等在超声引导下对4例PRS患者双侧异常收缩的耻骨直肠肌分别注射30单位肉毒毒素A(BTX-A),术后未出现明显副作用和并发症,3例症状显著改善,每周自主排便由0次增加为6次:肛直肠压术后低于术前,排便时肛直角变大肌肉收缩的EMG值降低,异常收缩减少第36页,共48页，星期六，2024年，5月他认为肉毒素A(BTX-A)可选择性的减少肛管外括约肌的异常收缩,对控制消化道的功能异常尤其是PRS有很好的疗效。同时还提出EMG引导下无法直接观察注射情况,可能出现针尖未注人或只部分注人PRM而导致治疗无效或须重复注射才能获得满意疗效,故应在超声引导下直视注射第37页,共48页，星期六，2024年，5月与生物反馈训练相比,注射法价格较低、易于实行,且不受病人心理因素的影响,对PRS引起的排便障碍疗效显著,不引起矫枉过正或永久性括约肌损伤,能减轻耻骨直肠肌的异常收缩,恢复正常排泄功能,是一项简单的PRS治疗法。第38页,共48页，星期六，2024年，5月缺点是可抑制乙酞胆碱释放从而导致末梢神经瘫痪,受稀释体积、注射方法、特异性抗体、药物活性和肌肉功能等多种因素影响,且毒素3个月便失去效力,必须重复注射以维持疗效。适用于EMS无效又拒绝使用肛门扩张剂的病人第39页,共48页，星期六，2024年，5月外科治疗1964年,Wasserman,首次报道4例PRS,3例行PRM部分切除术效果良好·病理切片有明显肌纤维肥大。1969年,Wallace总结44例PRM部分切除术的经验,认为疗效满意而极力推荐第40页,共48页，星期六，2024年，5月1989年,喻德洪等报道2例部分切除术,术后无大便失禁,认为肛门自制机理复杂,并非只有单一PRM功能,单独行PRM部分切除不致引起肛门失禁。近来认为外科术后大便失禁发生率高,且会引起肛管自控能力的减弱,手术并发症多且总体效果不佳,多不主张早期使用第41页,共48页，星期六，2024年，5月因此目前对手术治疗仍有争议,认为只有当肥大、纤维化或挛缩导致肛管上段狭窄,正规保守治疗无效且排便困难进行性加重时,才考虑外科治疗第42页,共48页，星期六，2024年，5月临床方法主要包括PRM部分切除术,PRM部分切断术、PRM缝合术及切断反转包埋术。常用为部分切除术,包括后方部分切除、后方切断及侧方切断单侧/双侧。由于PRM与盆底肌及直肠侧壁有肌束连附,切断后不会全部退缩,有重新粘连的可能所以后方切除为宜,并应尽可能沿直肠壁向两侧分离,至少切除肌束1.5—2.0cm,术后应尽早行肛门扩张第43页,共48页，星期