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临床人工瓣膜评估、反流及其他相关概述

人工瓣膜评估

临床资料应包括研究指征、患者症状、置换瓣膜的大小和类型以及手术日期（如有），以便于研究测量值与预期的正常人工心脏瓣膜（PHV）血流动力学进行比较。同样，血压、心率、身高、体重和体表面积也应包括在内。心率影响舒张充盈的持续时间，从而影响二尖瓣和三尖瓣的平均压差；体表面积有助于评估腔室大小及有无人工瓣膜和患者不匹配（PPM）。

建议PHV患者按照ASE指南对心腔、收缩和舒张功能、主动脉根部和升主动脉进行标准化测量。应使用多切面局部放大成像来评估人工瓣膜的各部分。由于人工瓣膜材料的声学混响，显示中央闭合或瓣叶可能需要离轴成像。双平面成像可同时实时评估瓣膜结构，并通过彩色多普勒定位瓣周反流。轻度增厚通常是生物瓣膜原发功能障碍的第一征象，也是缩短随访研究间隔的指征。置换瓣膜的独立或摇摆运动是裂开的征象，对于主动脉位置的瓣膜可能更有诊断价值。在二尖瓣位置，瓣膜的正常活动性增加可能是由于瓣环运动、心房或瓣环重建、或缝合环的位置（即在左心房内）；需要通过有无瓣周漏（PVL）与裂开鉴别。植入无支架瓣膜后，由于血肿和水肿导致的主动脉根部增厚通常在3至6个月内消退，但可能被误认为是主动脉根部脓肿。回顾术后或术中研究有助于证实这一发现。注意，关注瓣环或缝合环水平脓肿形成的可能。

使用3D超声心动图时，应通过最佳可视化瓣膜或瓣周结构成像切面的3D容积数据集对人工瓣膜进行评估（有或无彩色多普勒）。人工瓣膜的整面切面可更容易定位瓣周漏和指导经皮介入。在获取三维数据集时，应使用二维多平面成像来优化线密度和帧频率，以便准确评估时空变化。这可通过实时3D模式的单拍窄容积或实时3D、缩放或全容积模式的多拍采集来实现，优选容积速率超过20Hz。3D容积测量应首选高容积速率单拍采集。然而，如果需要3D彩色多普勒来量化缩流断面（VC）面积，则可能需要多点采集来提高线密度和容积率。最佳的3D采集应包括周围组织和瓣膜标志，以便根据ASE和欧洲超声心动图协会的指南参考和显示病变的位置。

多普勒超声心动图:脉冲波（PW）、连续波（CW）和彩色多普勒检查和记录通过人工瓣膜流速的原理与评估生理瓣膜功能原理相似。

人工瓣膜压差测定

通过人工瓣膜的速度取决于流量、瓣膜大小和瓣膜类型。简化伯努利方程（ΔP=4V2）是无创计算压差的关键。主动脉瓣置换术，心排血量高或左室流出道（LVOT）狭窄，近端流速（V1）1.5m/sec的患者，不可忽略近端流速，估测压差为ΔP=4（V22-V12）。然而，与生物瓣膜相比，双叶人工瓣膜和球笼瓣膜中可能更容易高估压差，特别是在小瓣膜和心输出量高的情况下

有效瓣口面积（EOA）

由于EOA较少依赖通过瓣膜的流量，利用连续性方程推导出的人工瓣膜EOA是比单纯压差更好的瓣膜功能指标：

EOA=每搏输出量/人工瓣膜速度-时间积分（VTI）。

在利用LVOT计算每搏输出量时，LVOT直径测量和PW多普勒样本量取样容积的对应位置是估计EOA的最大误差。直径应始终是垂直于左心室流出道方向测量的最大直径，而不是平均值，因为误差源于低估了左心室流出道直径。在外科主动脉瓣置换术中，直径在瓣膜平面下方测量。PW多普勒取样容积也应放置在收缩期峰值支架框架的顶端。可以使用支架内径，但支架内匹配的PW多普勒取样容积可能会记录血流加速度，高估每搏输出量（图4）。不建议使用人工瓣膜的标签尺寸来计算瓣环横截面积。左室容积计算的双平面法（改良的Simpson法）和三维左室容积是计算左室每搏输出量和EOA的替代方法，特别是在左室血流加速的情况下。然而，强烈建议避免左室成像缩减和使用超声造影剂，以防低估左心室每搏输出量。在人工二尖瓣中，如果无明显的二尖瓣、主动脉瓣或肺动脉瓣反流，则可测量主动脉瓣环或肺动脉瓣环以计算每搏输出量。

多普勒速度指数（DVI）

在人工主动脉瓣中，DVI（瓣膜近端VTI与通过瓣膜的VTI之比）可以用来评估主动脉瓣功能。DVI≤0.35与SAVR的不良结局相关，而与TAVI无关。该比值的倒数用于人工二尖瓣（图5）。对于二尖瓣，该比值也有助于检测明显的二尖瓣返流（MR），因为二尖瓣血流速度增加，左心室流出道血流速度降低，则MR明显。DVI参数也可用于人工肺动脉瓣和三尖瓣，但需要更多的验证。

生理返流

机械瓣通常有少量的反流。可观察到两种“生理性”反流：闭合容积（由闭合运动引起的血液逆行移位）和闭合铰链处真正的轻微或轻度反流。对于Starr-Edwards瓣膜，关闭容积通常较小，很少或无真正的跨瓣反流。单叶斜碟瓣表现为两种类型反流，但模式可能不同：Bjork-Shiley瓣可有小的射流，位于闭合处与外壳相连接的缝合环内，而Bjork-Shiley瓣也有相同的射流，并且通过瓣中心孔的旋转大射