危重病人的病情观察及护理措施.pptx

危重症病人的护理

;;;危重病人指生命体征不稳定，病情变化快，两个以上的器官系统功能不稳定减退或衰竭；病情发展可能会危及到生命的病人。;病情危重复杂，变化快；

护理业务水平、病情观察不到位；

医疗设备与环境管理不善；

服务态度与沟通不良；

制度不健全或有章不循；

医嘱执行不及时或不准确。;根据意识瞳孔、呼吸、心跳及总体情况等进行判断。

意识：意识丧失。

瞳孔：瞳孔逐渐放大、固定不动、对光反射迟缓、消失。

呼吸：呼吸多变快、变浅、不规则。

心跳：严重的心律失常、大失血等心脏跳动多不规则。

总体情况：面色苍白，冷汗淋漓，嘴唇、指甲有紫绀等。;;一配合程度差

病人－无法配合体位，无法主动运动、无法发声等。

常规的全面体格检查的内容及顺序需进行调整。

二、重点、快速检查项目

一般生命体征、意识状态、心肺、腹部及神经系统检查。;检查要在适宜的室温充足的光线和安静的环境中进行。

检查者应站在受检者的右侧进行体检，必要时要有第三人在场（性别不同）

对急危重病人，简单问诊，一边重点检查，一边实施抢救。

要按照一定的顺序规范进行，但并非一成不变，根据实际情况进行。

病人的病情往往是在不断地变化，随时复查。;平卧或半卧位，常用的检查顺序如下：

一般情况和生命征→头颈部→胸部(心肺)→腹部→（肛门直肠外生殖器）→上肢、下肢→神经系统→(患者取侧卧位)背部(包括肺、脊柱、肾区、骶部）。;视诊：观察病人一般状态和许多全身性的体征，如发育体型或体质、意识、姿势和步态等；

触诊：以腹部检查重要，有浅部触诊法和深部触诊法。触诊腹部应双腿屈曲放松腹肌；

叩诊：直接叩诊法和间接叩诊法，叩诊音；

听诊：直接听诊和间接听诊（听诊器）；

嗅诊：常见的气味：蒜臭味、烂苹果味、氨臭味等。;1意识状态－醒着或昏迷？;2一般生命体征;3头颈的检查;4胸部的检查;4胸部的检查;4胸部的检查;4胸部的检查;5腹部的检查;5腹部的检查;5腹部的检查;5腹部的检查;6四肢及部分神经反射;6四肢及部分神经反射;6四肢及部分神经反射;6四肢及部分神经反射;;补充体液丢失量，???持有效的血容量；

改善组织灌注和细胞氧供，维持器官功能；

维持水电解质和酸碱平衡；

维持体液的正常渗透压；

供应脑组织需要的能量；

给药通路。;对待机体生理系统的支持不是一维的或者一次性的，而是循环往复持续不断的。;评估内容

容量——是否存在容量不足或负荷过重；

循环——泵功能状态，血管张力微循环状态；

呼吸——氧和状态、肺功能；

血液——血液氧输送能力；

组织灌注——有无灌注不足；

器官功能——有无重要脏器功能障碍

原发病、基础病、及病情评估;传统指标

生命体征：血压心率、休克指数

意识状态

皮肤色泽

口渴、静脉充盈

尿量

“但即缺乏敏感性，也缺乏特异性，休克深藏于组织中，不可能仅通过听心音和测血压发现休克”。;现代指标

SwanGanzPicco、UCG

CVP

CI、DO2、VO2

Lac

SVO2;CVP与BP关系的临床意义;SVO2SCVO2;依据评估的结果

确定治疗目标

有针对性的确定液体量种类、速度、次序

监测

个体化方案;中心静脉压（CVP）：812mmHg

平均动脉压（MAP）≥65mmHg

尿量≥05ml/kg/h

红细胞Hct≥30%

白蛋白水平≥35g/l

临床低灌注情况改善：低灌注的意识障碍和一般情况好转，乳酸水平下降;;人工气道是经口鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。;咽部气道;测量记录并定时观察导管插入的深度。

导管尖端至门齿的距离：一般成人22±2cm或导管尖端至鼻尖的距离：27±2cm。

气管插管插入后，先听诊两肺呼吸音是否对称。;气管切开置管;预防人工气道的意外拔除;意外拔管的处理;;安全管理概念;危重病人风险评估;护理并发症：口腔炎肺部感染泌尿系感染压疮其他

防范措施

协助病人做好口腔护理等基础护理

按时翻身拍背

会阴护理

床单元平整干燥，保持环境卫生清洁;治疗安全：用药护理医嘱执行心电监护故障

防范措施

严格查对制度，及时准确执行医嘱

注意药品有效期核对，注意液体质量的检查

需注意血管活性药物使用的安全，药物外渗的预防措施

定期专人检查抢救仪器，保证性能良好，数据准确;患者安全：跌倒烫伤坠床管道滑脱误吸静脉炎

防范措施

床头警示，加强巡视；

加床栏，必要时用保护性约束；

妥善固定导管，移动病人时注意导管位置；

床头抬高30°45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度；

严格执行无菌操作，遵守操作规程；

加强看护，各班认真交接;应对措施;应对措施;转运;转运风险;转运评估;转运评估;转运评估;患者准备;护士准备;家属准备;陪同人员准备;设备准