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山东省医疗文书书写规范

一、总则

1.1本规范旨在规范山东省医疗文书书写，提高医疗质量，保障患者安全，促进医疗行业健

康发展。

1.2本规范适用于山东省各级各类医疗机构及其医务人员。

1.3医疗文书书写应遵循以下原则：

（1）真实、客观、准确、完整；

（2）及时、规范、清晰、有序；

（3）尊重患者隐私，保护患者权益。

二、基本要求

2.1医疗文书应采用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清晰，不得涂改。

2.2医疗文书应使用规范的医学名词、术语和计量单位。

2.3医疗文书应按照规定的格式和内容进行书写，不得遗漏或虚构。

2.4医疗文书应体现对患者病情的分析、诊断和治疗过程。

2.5医疗文书应及时归档，妥善保存。

三、具体规范

3.1病历书写

3.1.1病历应包括首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等部分。

3.1.2首页应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

3.1.3病程记录应包括患者入院时、住院期间及出院时的病情变化、诊疗措施和效果评价。

3.1.4检查检验报告应附在病历中，由医师签字确认。

3.1.5医嘱单应包括长期医嘱、临时医嘱、出院医嘱等。

3.1.6护理记录应包括患者生命体征、护理措施、病情观察等。

3.2诊断证明书书写

3.2.1诊断证明书应包括患者基本信息、就诊日期、诊断结果、诊断依据等。

3.2.2诊断证明书应由具有执业医师资格的医师签字，并加盖医疗机构公章。

3.2.3诊断证明书一式两份，一份交患者，一份归档。

3.3手术同意书书写

3.3.1手术同意书应包括患者基本信息、手术名称、手术风险及可能出现的并发症等。

3.3.2手术同意书应由患者或法定代理人签字，医师签字确认。

3.3.3手术同意书一式两份，一份交患者，一份归档。

3.4会诊记录书写

3.4.1会诊记录应包括患者基本信息、会诊日期、会诊原因、会诊意见及建议等。

3.4.2会诊记录应由参与会诊的医师签字，并注明会诊医师的职称和所在科室。

3.4.3会诊记录应真实反映会诊过程，为患者治疗方案提供参考。

3.5转诊记录书写

3.5.1转诊记录应包括患者基本信息、转诊原因、转诊医疗机构、转诊医师及接收医师等信

息。

3.5.2转诊记录应由转出医师签字，并注明转出医疗机构及转出日期。

3.5.3转诊记录应随患者一同转交至接收医疗机构，并纳入患者病历中。

3.6死亡记录书写

3.6.1死亡记录应包括患者基本信息、死亡时间、死亡原因、死亡诊断及抢救过程等。

3.6.2死亡记录应由主管医师签字，并注明医师的姓名和职称。

3.6.3死亡记录应详细记录患者死亡前的病情变化、抢救措施及死亡时的临床表现。

3.7医疗事故处理记录

3.7.1医疗事故处理记录应包括医疗事故的基本情况、发生时间、经过、处理措施及结果等。

3.7.2医疗事故处理记录应由相关医务人员及医疗机构负责人签字确认。

3.7.3医疗事故处理记录应详细记录事故的调查过程、原因分析、责任认定及整改措施。

3.8传染病报告书写

3.8.1传染病报告应包括患者基本信息、传染病名称、确诊日期、报告日期及采取的措施等。

3.8.2传染病报告应由责任报告人签字，并加盖医疗机构公章。

3.8.3传染病报告应及时上报至当地疾病预防控制机构，并做好患者隔离和防控工作。

3.9用药记录书写

3.9.1用药记录应包括药物名称、规格、剂量、用药时间、用药途径、用药天数及疗效评价

等。

3.9.2用药记录应由医师或药师签字，并注明签字人的职称和所在科室。

3.9.3用药记录应按照国家相关规定执行，确保患者用药安全。

四、监督管理

4.1医疗机构应建立健全医疗文书管理制度，加强对医疗文书书写和管理的培训和考核。

4.2医疗机构应设立专门部门负责医疗文书的审核、保管和利用。

4.3医疗机构应定期对医疗文书进行质量评价，发现问题及时整改。

4.4医务人员应严格遵守医疗文书书写规范，确保医疗质量和患者安全。

四、监督管理（续）

4.5医疗机构应制定医疗文书书写质量评价标准，定期对医务人员进行评价和反馈。

4.6医疗机构应利用信息技术，提高医疗文书管理的效率和准确性。

4.7医疗机构应依法公开医疗文书，接受社会监督，保护患者合法权益。

五、培训与教育

5.1医疗机构应定期组织医务人员参加医疗文书书写规范培训，提高其书写能力。

5.2培训内容应包括医疗文书书写的基本知识、规范要求、法律风险等。

5.3医疗机构应鼓励医务人员参加国内外医疗文书书写研讨会和交流活动，学习先进经验。

六、法