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医院感染相关规章制度和要求规范

一、院内感染管理小组工作制度

为了规范医院内部医护人员的操作程序，严格执行医疗和

护理系列的规章制度，医院成立了感染管理小组。该小组由副

院长领导，护士长、科主任及部分业务骨干组成。除各科室日

常业务工作外，医院感染管理小组还定期组织检查、督导工作，

并采取现场自查与他查、总结与分析、批评与表扬、惩罚与鼓

励相结合的工作方式。

二、院内感染管理小组主要工作任务：

医院感染管理小组的主要工作任务包括草拟、制定、修改

控制院内感染规范、院内感染的措施及有关规章制度；组织讨

论并决定建立感染控制的监测方法；研究院内感染现状及存在

的主要问题，提出奖惩办法及控制感染改进工作的具体措施；

负责对控制感染管理人员、医生和护理人员的培训和宣传教育

工作。

三、预防院内感染措施：

为了预防院内感染，各科室需要加强对院内感染的控制，

提高医疗卫生人员的认识，从思想上重视消毒工作，防止院内

交叉感染。医院感染管理小组负责对全院的消毒技术指导和监

督工作，按时对临床科室进行消毒液及物体表面的监测，对急

诊室、抢救室、观察室、手术室、供应室、妇产科、接生室、

换药室、治疗室、注射室、无菌间定期进行空气消毒，按规定

表格填写并做好记录。此外，医院还需要严格执行各项技术操

作规程，对各类物品按无菌、清洁、污染分类定位放置，无菌

物品应有明显标记，并注明消毒日期；供应室每日用指示带对

高压灭菌效果进行监测，并做好记录。注射必须一人一针一管，

用后的注射器及针头在科室内用消毒液浸泡半小时后方可送回

供应室处理；凡破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌污染的敷料应当

全部烧毁。医院还需要做好终末消毒，对出院、转院及死亡病

人的床旁及区域必须用消毒药液擦洗或喷撒。在手术室方面，

医院需要严格执行工作制度和管理制度，树立无菌观念，严格

执行无菌操作规程，合理使用抗生素，早期发现及时处理各种

并发感染。各科室如出现院内感染，应当及时向医院感染管理

小组报告；医院感染管理小组对措施的执行情况进行经常检查，

发现问题及时研究决定。

二、医院感染管理科职责

医院感染管理科的职责包括根据国家和上级卫生行政部门

有关医院感染管理的法规、标准，拟定医院感染控制规划、工

作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批

准后，具体组织实施、监督和评价。此外，医院感染管理科还

负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、

考核。

三、医院感染管理工作

为了贯彻执行有关规定，医院成立了院内感染管理小组，

全面领导院内感染管理工作。该小组负责监测医院感染发病情

况，并定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监

测，及时汇总、分析监测结果，发现问题后制订控制措施，并

督导实施。同时，小组还负责调查分析医院发生的医院感染流

行、暴发情况，提出控制措施，并组织实施。此外，小组还参

与药事管理小组关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用

药的规章制度，并参与监督实施。对购入消毒药械、一次性使

用医疗、卫生用品进行审核，并对其储存、使用及用后处理进

行监督。此外，小组还开展医院感染的专题研究，及时向主管

领导和医院感染管理小组上报医院感染控制的动态，并向全院

通报。

四、院内感染管理制度

为了认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，

《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》

的有关规定，医院建立了健全的院内感染监控制度。该监控以

医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。

医院院内感染管理小组定期或不定期深入各科病房及重点科室

工作，组织进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，

督促检查预防院内感染工作。同时，定期或不定期进行院内感

染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取

有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感

染率控制在＜8%以内。同时，加强院内感染管理的宣传教育，

宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监

控水平。拟定全院各科室计划并组织具体实施。协调全院各科

室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的

消毒方法和制剂。对广大医务人员进行预防院内感染知识的培

训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

五、医院感染知识培训制度

为了规范医院感染