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2024重症感染抗菌治疗策略

“宿主-病原体-抗菌药物”三者间存在错综复杂的关系，由于病原体的多样

性和不可预测性，感染诊治成为专业性最强的一项临床工作。其中重症感

染的诊治尤为复杂，由于病情多变、并发症多、病死率高，对各级各类医

生都是巨大的挑战。美国CDC数据显示，美国平均一年有170万例发

生脓毒症，其中死亡人数达25万例[1]。如何提升对重症感染的诊治能

力，笔者结合三十多年的感染诊疗工作经验，总结出一些体会，在此与大

家共勉。

1重症感染，“重症”之本质

重症感染不同于基础疾病严重，是病原体感染所致的炎症反应之重，实际

上是一种严重的临床综合征，包括脓毒症、休克、多器官功能衰竭等。虽

然严重创伤、烧伤、胰腺炎、中毒、缺氧等非感染性因素也可引起脓毒症，

但病原体感染是主要的。重症感染与病原体的毒力(virulence)、数量以及

机体的免疫状态等密切相关，通常致病力越强的病原体，直接损伤宿主细

胞和组织的能力越强，炎症表现越为严重;侵入人体的病原体数量越大，

释放的毒力因子越多，导致的炎症反应也就越强烈，器官损伤也会更严重。

而免疫状态的异常，会导致机体识别和清除病原体功能障碍，进而引起感

染的持续和扩散;免疫反应失衡也可导致过度的全身炎症反应。因此，重

症感染诊治的重点是针对病原体的精准抗菌治疗以及机体免疫状态的调

节和生命支持。

流行病学数据显示[2]，肺部感染是重症感染最常见的病因，其次是腹腔

感染，血流感染和泌尿系统感染分列三、四位。除此之外，坏死性筋膜炎、

蜂窝织炎等皮肤和软组织感染，脑膜炎、脑脓肿等中枢神经系统感染以及

感染性心内膜炎等也常常表现为重症。

2重症感染与耐药菌

随着抗菌药物的广泛使用，近年耐药菌株检出率越来越高，特别是耐碳青

霉烯革兰阴性杆菌，如耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌(CRAB)、肺炎克雷伯菌

(CRKP)、铜绿假单胞菌(CRPA)等，给感染诊断和抗菌治疗带来极大困难。

检出以上耐药菌株的患者很多病情危重，而且入住ICU的比例很高，是

否提示耐药菌更容易导致重症感染?

实际上，获得性耐药是抗菌药物选择性压力的必然结果。临床分离菌株的

耐药性越高，提示菌株经抗菌药物反复选择和传代的次数越多。病原体的

毒力基因会在不断的传代过程中逐渐丧失，因此，随着细菌获得性耐药越

来越高，致病力会越来越弱，这是生物进化的规律。患者本身体内很少有

机会携带上述高度耐药菌株，也不会因为入院后短期内使用广谱抗菌药物

就能选择出来，故患者微生物标本培养检出的这些耐药菌株大多来自医疗

环境尤其是ICU环境表面的常驻菌，通过接触传播导致机体内定植或污

染微生物标本。由于这些耐药菌株的毒力基因大多已经丧失，除了侵入无

菌部位仍可导致严重感染外，在非无菌部位即使大量生长繁殖，也可以无

明显炎症反应甚至完全不发生感染。荟萃分析发现[3]，替加环素治疗多

重耐药鲍曼不动杆菌感染或无效，以及近年来很多入住ICU的气管插管

患者，经无菌吸痰管吸出的下呼吸道分泌物反复培养检出大量CRAB或

CRKP等耐药革兰阴性杆菌，但未经体外敏感抗菌药物治疗，肺部感染控

制良好出院，都已充分说明这些耐药菌株对呼吸道的低致病力[4]。

相反，敏感菌株的致病力则普遍很强，因为其营养要求高、环境适应能力

弱，不易发生交叉传播而反复传代，故原始毒力基因得以保留，更容易引

起重症感染。研究发现[5]，与CRKP相比，敏感的肺炎克雷伯菌菌株更

容易引起严重的肺脓肿和肝脓肿，这就是为什么临床常见的金葡菌血流播

散性肺脓肿、尿源性大肠埃希菌脓毒症、肠杆菌科细菌所致腹腔感染、肺

炎克雷伯菌肝脓肿或肺脓肿等重症感染所检出的病原绝大多数是非常敏

感菌株的原因。

因此，微生物标本的检出结果只能称为临床分离菌株(clinicalisolate)，不

等于病原菌(pathogen)，即感染责任菌。对于微生物标本检测结果，临床

医生要有解读的意识，应不断提升专业解读能力，极力避免现今非常普遍

的见菌找药、“治菌”不治病现象。然而，感染责任菌与污染菌/定植菌的

鉴别并不容易，需结合标本类型、采样方式、先前抗菌药物使用及其品种、

检出菌种是否为该部位常见感染菌、培养阳性报警时间、是否反复检出以

及与采样前在用抗菌药物的药敏结果矛盾现象等综合分析。通常，检出敏

感菌株可靠性较好，检出耐