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附表1：
申请编号
(地区简称)(年度)第号
放射诊疗许可（校验、变更）申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
一、申请材料应使用A规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），
4
申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺
序排列，装订成册。
三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则
填写主要负责人姓名。
五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。
七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。
八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
放射诊疗许可（校验、变更）申请表
医疗机
负责人
构名称
地址邮编
联系人电话传真
机构
放射工作人员数
总人数
法定代表人
组织机构代
码法定代表人身份证号码
申请许
可类型首次申请校验（第次）变更
放射治疗□
立体定向（X刀）治疗□
立体定向（γ刀）治疗□钴-60机治疗□
医用加速器治疗□后装治疗□
质子治疗□深部X射线机治疗□
中子治疗□敷贴治疗□
其他放射治疗项目□重离子治疗□
具体核医学□
PET影像诊断□γ骨密度测量□
放射CT-PET影像诊断□籽粒插植治疗□
SPECT影像诊断□放射性药物治疗□
诊疗γ相机影像诊断□其他核医学诊疗项目□
项目介入放射学□
DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□乳腺X射线影像诊断□
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