医疗护理查房模板.pptx

;;;1床XXX，性，岁，主因以收入院于月日门/急诊收住院。既往史过敏史家族史入院时患者神志处于状态，于月日行全脑血管造影术，造影提示/于月日行XXX术，现为术后天，于月日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于月日拔除/今为引流术后天，于月日行气管切开术。目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。;2床患者外伤入院，伤后意识不清，无语言应答，胸腹部具体受伤情况不详，头皮及左侧小腿伤口出血，呕吐数次，无四肢抽搐，无呼吸困难，院外未治疗。急诊呼“120”以“脑外伤”收入科，伤后未进食，大便未解小便失禁。

T:36℃,P:80次/分,R:19次/分,BP:195/84/mmhg。神志昏迷，GCS8分（E2V2M4），平车推入病房，查体不合作，皮肤粘膜无黄染，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤。;3床患者2月5号因突发神志不清入院，诊断为左侧基底节区脑出血，急诊在全麻下行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”,术后行气管切开，加强抗炎，痰液减少，予封闭气管导管后行康复锻炼。3月18号转康复科康复治疗。患者数天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度，当地医院予对症治疗，效果不明显，遂转院。急诊拟“脑出血术后感染”收住科。

一个月前在院行“颅内血肿清除+去骨瓣减压术”，否认肝炎结核等传染病史，既往有高血压史糖尿病史，一直不规律使用氨氯地平等药物治疗，血压控制不稳定。;;（1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在～mmHg之间，现在给予控制血压;心率次/分，给予降心率/升心率,现在心率为次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体温波动在～℃，最高体温℃，给予降温，现患者体温℃。

（2）意识状态瞳孔肌力的观察：目前患者神志处于状态，GCS评分为分，瞳孔为:,四肢肌力为级，因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/检查提示/由于行手术，有可能出现高灌注/低灌注等并发症。

（3）感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于水平。;（1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在～mmHg之间，现在给予控制血压;心率次/分，给予降心率/升心率,现在心率为次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体温波动在～℃，最高体温℃，给予降温，现患者体温℃。

（2）各种化验指标的监测：血常规生化血气电解质等。

（3）亚低温治疗:目前患者体温控制在～度，冰毯运行正常。（同护理常规）

（4）镇静治疗：患者使用镇静，镇静评分为;（1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在～mmHg之间，现在给予控制血压;心率次/分，给予降心率/升心率,现在心率为次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制，体温波动在～℃，最高体温℃，给予降温，现患者体温℃。

（2）ICP监测，目前患者ICP波动在～mmHg，主要的降颅压脱水治疗有甘露醇ml,qh，给了次甘露醇，给完甘露醇后小时ICP可降至mmHg，尿量一般为ml；速尿mg，qh，脑室引流通畅，引流液颜色为色，性质,引流量为ml，脑室引流敷料干燥；

（3）感觉平面的变化，目前患者的感觉平面处于水平。;;人工气道的管理：现患者气管插管/气切通畅，气管插管深度cm，气囊压力mmH20,气道固定松紧适宜，同时操作时特别注意避免过度牵拉，给病人造成气道损伤，或者脱管。

2呼吸机使用的护理：呼吸机模式为,呼吸机给氧浓度为,PS为,PEEP；已妥善固定呼吸机管路，同时为了减少呼吸机相关性肺炎的发生，将集水罐放置最低处，及时倾倒集水，将床头抬高30度，每日对患者进行4次口腔护理，已完成12次，呼吸机管路每7/3（多重耐药）天换一次,或者随脏随换。;1肺部护理：现患者痰液为度痰，痰色为色，痰量,月日胸片提示,经过振动排痰/翻身叩背/雾化吸入/抗炎等治疗后，月日胸片提示今天已经给患者进行了次振动排痰/次叩背/次雾化吸入，同时吸痰过程中严格无菌操作；8am4pm给予了抗生素静点治疗。将继续观察患者的痰液情况及胸片血象体温等的变化。

2鼻饲的护理：留置胃管/肠管，管路通畅，每6小时检查胃内残留量并冲管一次，今天/昨日胃内残留量最高为ml，现鼻饲速度为ml/h，床头抬高30度,继续观察胃内残留量，以防误吸。病便，对肠内营养耐受。;8伤口的观察：目前患者伤口敷料干燥/渗血/渗液,已经通知医生给予换药，还要继续观察伤口渗血/渗液的情况。

9皮肤的护理：Braden评分,皮肤什么情况，已给予患者气垫床使用/靠背枕/脂肪垫/自制气手水手等，并且小时翻身一次，观察患者皮肤情况。

10排便护理：患者排便正常/失禁